74
Стоит сказать, что при оценке качества медицинской помощи большое
значение играет судебно-медицинская экспертиза, задачами которой являются
установление причинной связи между действиями врача и неблагоприятным
исходом; наличием дефектов в действиях врача при оказании медицинской
помощи; нарушениями организации оказания медицинской помощи в
лечебном учреждении и др. Роль судебно-медицинской экспертизы состоит в
определении правильности действий медицинского работника в соответствии
со стандартами оказания медицинской помощи.
Таким образом, квалифицируя деяние медицинского работника,
необходимо особое внимание уделять анализу объективной стороны,
опираясь на заключение эксперта, устанавливать причинно-следственную
связь между действием (бездействием) и наступившими общественно-
опасными последствиями, а также исключать случаи причинения вреда при
крайней необходимости и обоснованном риске, когда лицо уголовной
ответственности не подлежит.
3.2 Профессиональный риск медицинских работников как вид обоснованного
риска
Проблема уголовной ответственности медицинских работников не
специфична для Российской Федерации. Этот вопрос в большей или меньшей
степени волнует все человечество. При этом, громкие, выходящие из ряда вон
случаи лишь усиливают волнения в обществе. Примером этому может
служить обвинительный приговор, вынесенный врачу-гематологу Елене
Мисюриной, разделивший общество на два лагеря - сторонников усиления
ответственности врачей, ужесточения наказаний и противников данной идеи.
Однако, представляется, что решение вопроса о врачебной ответственности
не может лежать исключительно в уголовно- правовом поле.
В настоящее время врач, как и в ряде случаев медицинское учреждение
в целом, может нести дисциплинарную, гражданскую, материальную и
административную ответственность. Эти виды ответственности не являются
75
предметом рассмотрения в настоящей статье, однако следует отметить, что
именно они имеют самое широкое применение и регулируют большую часть
отношений между врачами и пострадавшими пациентами.
Обоснованный риск как обстоятельство, исключающее преступность
деяния (ст. 41 УК РФ), представляет собой самостоятельный вид
правомерного поведения, проявляющийся в совершении в условиях
неопределенного результата действия для достижения общественно полезной
цели при осознаваемой субъектом риска возможности выбора варианта
поведения и вероятности причинения вреда охраняемым уголовным законом
интересам (неблагоприятного исхода риска). Критериями обоснованности
(условиями правомерности) риска является следующее:
- наличие социально полезной цели;
- достижение цели невозможно без совершения рискованных
действий;
- предприняты достаточные меры для предотвращения вреда
правоохраняемым интересам
95
.
Принято выделять следующие степени риска медицинского
вмешательства: незначительная, умеренная, значительная, высокая и крайне
высокая
96
.
Медицинская помощь в силу своей природы всегда сопровождается
риском причинения вреда самим медицинским воздействием, и этот риск
допускается в целях объективной пользы отдельного пациента. Далее, мерой
оценки действий медицинского работника должен быть уровень требований к
врачу, к его квалификации и компетентности, что делает невозможным
предъявление одинаковых требований, так как специалистов врачевания
всегда будет отличать разный профессиональный уровень.
Таким образом, наличие полезной цели риска в виде получения
полезного результата (сохранение жизни и здоровья пациента, причинение
95
Уголовное право России. Части Общая и Особенная: учебник / В.А. Блинников, А.В. Бриллиантов, О.А. Вагин и др.; под ред. А.В.
Бриллиантова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Проспект, 2016. С. 199.
96
Тимофеев И.В. Качество медицинской помощи и безопасность пациентов: медико-организационные, правовые и деонтологические
аспекты. СПб.: Изд-во ДНК, 2016. С. 181.
76
меньшего вреда его здоровью по сравнению с имеющимся, облегчение
страданий) во многом определяет его правомерность, а выполнение
медицинским работником мер с использованием определения «показанности»
или «непоказанности» медицинского вмешательства должно
свидетельствовать об обоснованности риска. При этом конституционно-
правовое понимание рисков медицинского вмешательства и бездействия
медицинского работника состоит в том, что они не только должны быть
правомерными и обоснованными, применяться с согласия пациента, но и в
том, что риск медицинского вмешательства не должен быть выше риска
бездействия медицинского работника
97
.
Профессиональный медицинский риск характеризуется тем, что
действия медицинского работника направлены на достижение общественно
полезной цели - предотвращение смерти больного, продление его жизни,
улучшение состояния пациента и т.п., когда она не может быть достигнута
иными, не связанными с риском действиями. Анализ содержания
медицинской деятельности позволяет утверждать, что в качестве оценочных
критериев достаточности мер, предпринятых медицинским работником в
случае профессионального риска для признания его обоснованным должны
учитываться: надлежащая техника выполнения медицинской манипуляции,
наличие соответствующих условий ее проведения, а также полнота и
тщательность обследования пациента с целью выявления возможных пато-
логических изменений, которые могут обусловить неблагоприятный исход
медицинского вмешательства
98
.
Уголовная ответственность является крайней мерой воздействия на
врача. Безусловно, уголовная ответственность должна наступать за
умышленные преступления против жизни, здоровья, свободы человека,
совершаемые медицинскими работниками. Специфика работы позволяет
маскировать умышленные преступления и существенно затрудняет
97
Тимофеев И.В. Медицинские и правовые аспекты рисков медицинской помощи: медицинского вмешательства и бездействия
медицинского работника // Медицинское право. 2017. № 4. С. 8.
98
Сидакова И.А. Крайняя необходимость и обоснованный риск, как основания освобождения от уголовной ответственности медицинских
работников // В сборнике: Высокие технологии, наука и образование: актуальные вопросы, достижения и инновации: сборник статей
Международной научно-практической конференции: в 2 ч.. 2018. С. 172.
77
установление всех элементов состава преступления, в особенности
объективной и субъективной стороны деяния. Подобные преступления
приобретают общественный резонанс, выходящий за пределы одной страны.
Примером подобному может служить расследование немецкой
полицией преступлений Нильса Хёгеля, подозреваемого в убийстве 90
пациентов или приговор суда, назначившего наказание в виде 45 лет лишения
свободы, онкологу из США Фариду Фата из корыстных побуждений
нанесшему вред здоровью более 500 пациентов
99
.
Уголовный кодекс Российской Федерации в ст. 41 предусматривает, что
причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при
обоснованном риске для достижения общественно полезной цели не является
преступлением. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла
быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо,
допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда
охраняемым уголовным законом интересам. Риск не признается
обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни многих
людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия.
Сохранение жизни и здоровья пациента является целью общественно
полезной, таким образом риск вполне допустим в работе врача.
Более того, риск составляет неотъемлемую часть деятельности врача.
Как верно заметил О. М. Сариев, «Это обусловливается как объективными
причинами - уровнем медицинских знаний, развитием фармакологии и
технических средств, наличием вариантности методик оказания медицинской
помощи и пр., - так и субъективными причинами: относительность процесса
познания человеком окружающей действительности; невозможность
однозначного познания риска при сложившихся в данных условиях уровне и
методах научного познания; относительная ограниченность сознательной
деятельности человека, существующие различия в социально-
99
Гущев М.Е. Неосторожные преступления медицинских работников // Синергия Наук. 2018. № 22. С. 1128.
78
психологических установках, идеалах, измерениях, оценках, стереотипах
поведения»
100
.
Проведение рискованных операций, манипуляций или иных действий не
будет образовать состава преступления при соблюдении медицинским
работником ряда условий:
1) действия должны быть направлены исключительно на сохранение
жизни или улучшение здоровья пациента;
2) Врач обладает необходимыми навыками и умениями для
выполнения действий;
3) Техническая оснащенность позволяет выполнить задуманные
врачом действия;
4) Отсутствуют альтернативные, менее опасные либо травматичные,
способы спасения жизни или здоровья;
5) При возможности, получено согласие пациента или его
представителей на рискованные действия
101
.
Рискованные действия всегда осознанны. Врач, понимая серьезность
ситуации, принимает решение попытаться спасти жизнь или здоровье
пациента. Оценку действиям врача в случае неудачи должны давать органы,
уполномоченные на осуществление контроля и надзора в сфере
здравоохранения, ведущие медики и учебные медицинские учреждения
отрасли, либо экспертные организации. Лишь при выявлении в действиях
врача грубой неосторожности - игнорировании индивидуальных особенностей
пациента, намеренное неиспользование новейших знаний и технологий,
самонадеянное применение медицинских препаратов не по назначению либо в
дозах, превышающих допустимые, действия врача могут быть рассмотрены
следственными органами в качестве неосторожного преступления. В иных
случаях речь об уголовной ответственности вестись не должна.
100
Сариев О.М. Обоснованный риск в медицинской деятельности и условия его правомерности//Вестник Тамбовского университета.
Сер.: Гуманитарные науки. 2015. № 5. С. 248.
101
Абрамов А.Л. Обстоятельства, исключающие уголовную ответственность медицинских работников (к итогам исследования) //
Общество и право. 2017. № 2 (60). С. 48-49.
79
Как было выяснено выше, ситуация с «врачебной ошибкой» более
проблематична. В первую очередь ввиду отсутствия законодательного
определения данного термина. А.А. Панков, А.А. Исаев и Е.В. Ермолаева
определяют врачебную ошибку как «добросовестное заблуждение врача в
диагнозе, методике лечения, возникших вследствие несовершенства
медицинских знаний, техники, малого опыта работы.» и справедливо
замечают, что «четко дифференцировать ошибки от несчастных случаев и
врачебных преступлений иногда бывает крайне сложно»
102
. Действительно,
врачебная ошибка не только трагедия пациента, но и источник знаний, повод
совершенствовать медицинские технологии, актуализировать знания.
Подводя итоги по третьей главе, выделим следующие выводы:
1. Квалифицируя деяние медицинского работника, необходимо особое
внимание уделять анализу объективной стороны, опираясь на заключение
эксперта, устанавливать причинно-следственную связь между действием
(бездействием) и наступившими общественно-опасными последствиями, а
также исключать случаи причинения вреда при крайней необходимости и
обоснованном риске, когда лицо уголовной ответственности не подлежит.
2. Врачебная ошибка сопутствует развитию медицины с самого ее
зарождения. Гиппократу приписывают выражение: «Людские нужды
заставляют нас решать и действовать. Но если мы будем требовательны к
себе, то не только успехи, но и ошибки станут источником знания». По
мнению автора, усиление уголовной ответственности врачей за неосторожные
преступления не станет путем к уменьшению количества врачебных ошибок и
ятрогений. Как одним из наиболее приемлемых вариантов разрешения этой
проблемы нам представляется развитие отрасли страхования гражданской
ответственности врачей с дифференциацией размера страховой премии в
зависимости от количества страховых случаев, по аналогии с ОСАГО.
Подобные меры снизят нагрузку на правоохранительный блок и позволят
исключить из профессиональной деятельности врачей некомпетентных.
102
Панков А.А., Исаев А.А., Ермолаева Е.В. Бюллетень медицинских интернет-конференций, 2015. Том 5, выпуск 12. С. 1568.
80
3. Вина врача - это его отношение к своему действию или бездействию, а
так же к результату, к которому это действие (бездействие) приведет. Как
правило, результатом бывает причинение материального вреда, а в некоторых
случаях, причинение морального вреда пациенту. Таким образом, исполняя
свои обязанности врач может осознанно и намеренно совершить действие,
которое приведет к неблагоприятным и опасным для пациента последствиям,
такое действие или бездействие может быть обусловлено, так называемой,
врачебной ошибкой.
4. На сегодняшний день в законодательстве Российской Федерации
отсутствует определение врачебной ошибки, однако во многих ведущих
нормативных актах указывается на разновидности, так например в
Межгосударственном стандарте ГОСТ ISO 14971 -2011 "Изделия
медицинские. Применение менеджмента риска к медицинским изделиям"
(введен в действие приказом Федерального агентства по техническому
регулированию и метрологии от 13 декабря 2011 г. N 1261 -ст) в Н.2.2.3
приведены примеры возможных ошибок применения со стороны
медицинского персонала
103
. Исходя из вышеуказанного врачебная ошибка
является разновидностью профессиональных ошибок, используется в
медицинской профессии и относится к отрицательным последствиям
деятельности врачей.
5. В современной правовой науке врачебная ошибка рассматривается
как двуединое понятие: медицинское и правовое. К врачебным ошибкам
относят ошибочные действия врача при постановке диагноза или лечении
больного, обусловленные состоянием медицинской науки на данном этапе ее
развития, особыми, неблагоприятными условиями и обстоятельствами
оказания медицинской помощи или нехваткой врачебного опыта, сделанные
при отсутствии осознания опасности, без предвидения возможности
причинения вреда или при уверенности в предотвращении ей. Однако среди
103
Межгосударственный стандарт ГОСТ ISO 14971-2011 "Изделия медицинские. Применение менеджмента риска к медицинским
изделиям" (введен в действие приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 13 декабря 2011 г. N
1261-ст) в Н.2.2.3// Справочно-правовая система «Консультант Плюс», 2018 / [Электронный ресурс] Режим доступа:
http://www.consultant.ru/ (дата обращения - 10.12.2018).
81
ученых нет единого мнения относительно правовой природы данного понятия.
Наибольшее количество сторонников мнения о правовой невменяемости
ошибочных действий медицинских работников является медицинский
персонал. Данная категория специалистов считает, что ошибки в медицинской
практике чаще всего возникают из-за сложности функционирования
организма человека и неконтролируемостью патологии, на которую влияет
лечение.
6. Несмотря на то, что взгляды медиков и юристов почти диаметрально
противоположные, истина находится где-то посередине. Л.В. Пархоменко
считает, что «как медицинскую ошибку следует рассматривать действия или
бездействие медицинского работника, которые привели к негативным для
здоровья или жизни пациента последствиям и вызваны объективными или
субъективными факторами. Эти две группы факторов могут быть положены в
основу классификации медицинских ошибок. В то же время врачебные
ошибки независимо от тяжести последствий не караются юридически, они
является не криминально-правовой проблемой, а медицинской
(организационно-методической). Подмена понятия «врачебная ошибка»
понятием «врачебное преступление» недопустима, так как приводит к
деструктивному конфликту интересов пациентов и медработников. Поэтому
врачебные ошибки необходимо анализировать, а наличие врачебного
преступления, прежде всего, доказывать»
104
.
7. Несмотря на множественность исследований по вопросам правового
регулирования в здравоохранении, окончательное решение по любому
вопросу медицинского права выносится судебной системой РФ. В то же время
возложение всей вины в случае медицинской неудачи на медицинских
работников, будет способствовать дефициту врачей. Ведь тех, кто рискнет
оперировать людей или проводить какие-либо другие сложные медицинские
манипуляции, имеющие риск для жизни пациента, при условии
104
Пархоменко Л.В., Колбасина Л.П. Актуальные проблемы установления вины медицинских работников в РФ // В сборнике: Научный
форум: юриспруденция, история, социология, политология и философия сборник статей по материалам V международной заочной
научно-практической конференции. 2017. С. 42-43.
82
безоговорочного установления вины медицинского работника в случае
неблагоприятного исхода, не останется. Решение данной проблемы находится
в индивидуальном подходе к каждому конкретному случаю установления
вины медицинского работника.
83
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основании проведенного исследования автор пришел к следующим
выводам:
1. Сегодня наблюдается стойкая тенденция преобладания гражданских
исков над числом уголовных дел по фактам ненадлежащей медицинской
помощи. Будучи обязанными удовлетворить иски пациентов или их
родственников медицинские организации, будут более тщательно и
пристально контролировать своих сотрудников (усилят, тем самым,
внутренний контроль качества медицинской помощи), ненадлежащие
действия которых привели к появлению этих самых исковых заявлений, таким
образом, уровень личной ответственности каждого медика за результат своего
труда, безусловно, возрастет. Наличие исков к медицинским организациям, в
свою очередь, даст толчок к скорейшему законодательному закреплению и
внедрению в практику страхования ответственности медицинских работников,
поскольку в настоящее время государственные и муниципальные
медицинские организации не имеют соответствующих статей расходов на
исполнение решений о взыскании.
2. Предшествующее поведение виновного можно признать источником
возникновения обязанности принять меры к оказанию помощи с некоторыми
оговорками: оно не должно само по себе являться преступлением, при
котором умысел виновного направлялся на причинение вредного для
потерпевшего последствия. Иначе ставить в вину лицу наступление этого
последствия как результат его последующей бездеятельности нельзя. Такая
бездеятельность не будет иметь самостоятельного уголовно-правового
значения, поскольку будет считаться лишь продолжением преступления,
заключающегося в умышленном причинении вреда. Оценка преступности
пассивного поведения через призму определенных условий (объективного и
субъективного критериев бездействия) не только позволяет должным образом