64
3 ст. 122 УК РФ, характеризуется виной в форме прямого или косвенного
умысла, а также неосторожностью в форме преступного легкомыслия
86
.
При этом важно отметить, что в науке уголовного права одним из
показателей вины является ее степень, которая отражает глубину искажения
социальных ориентаций субъекта, его представлений об основных
социальных ценностях
87
. Как отмечали П.С. Дагель, Р. И. Михеев, степень
отрицательного отношения лица к интересам общества, проявленного в
совершенном деянии, характеризуется совокупностью формы и содержания
вины с учетом психического отношения лица к объективным обстоятельствам
преступления и его субъективных, психологических причин
88
. Поэтому
трудно согласиться с тем, что степень общественной опасности заражения
ВИЧ-инфекцией, совершенного умышленно при полном несоблюдении мер
предосторожности и в форме легкомыслия, когда ВИЧ-инфицированное лицо,
соблюдая меры предосторожности, не в полной мере их выполняет, является
одинаковой.
Также в уголовном законодательстве некоторых стран находит свое
отражение дифференцированный подход привлечения к уголовной
ответственности за заражение ВИЧ-инфекцией в зависимости от формы вины.
Так, ст. 130 УК Украины предполагает различные санкции за заражение ВИЧ-
инфекцией при умышленной форме вины и при неосторожности
89
. Также УК
Республики Беларусь предполагает разделение санкций за заражение ВИЧ-
инфекцией в зависимости от формы вины. За заражение ВИЧ-инфекцией
другого лица по легкомыслию или с косвенным умыслом лицом, знавшим о
наличии у него этой болезни, - наказывается лишением свободы на срок от
двух до семи лет (ч. 2 ст. 157 УК РБ), а с прямым умыслом, - на срок от пяти
до тринадцати лет лишения свободы (ч. 3 ст. 157 УК РБ)
90
.
По итогам главы представляются обоснованными следующие выводы:
86
Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации (постатейный) / под ред. Г.А. Есакова. 7-е изд., перераб. и доп. М.:
Проспект, 2017. С.338.
87
Уголовное право Российской Федерации. Общая часть: учебник [Электронный ресурс] / под ред. Л.В. Иногамовой-Хегай, А. И. Рарога,
А.И. Чучаева. 2-е изд., перераб. и доп. М.: КОНТРАКТ; ИНФРА-М. // СПС «Консультант Плюс» (дата обращения: 15.12.2018).
88
Дагель П. С., Михеев Р. И. Установление субъективной стороны преступления. Владивосток, 1972. С.17.
89
Уголовный кодекс Украины [Электронный ресурс]. URL: http://meget.kiev.ua/kodeks/ ugolovniy-kodeks (дата обращения: 15.12.2018).
90
Уголовный кодекс Республики Беларусь [Электронный ресурс]. URL: http://pravo.kulichki.com (дата обращения: 10.12.2018).
65
1. Судебно-медицинские эксперты, дабы не создавать противоречивых
ситуаций, не должны самоустраняться от судебно-медицинской оценки
медицинских признаков обстоятельств, исключающих преступность деяния в
соответствии с Главой 8 УК РФ. В противном случае неизбежно возникает
неполнота заключения судебно-медицинской экспертизы, потенциально
могущая стать причиной ложного обвинения медицинского работника.
2. По вопросу ответственности медицинских работников за совершение
незаконного искусственного прерывания беременности, представляется
необходимым внесение следующего изменения в ст. 123 УК РФ и изложение
ее в следующей редакции: «Проведение искусственного прерывания
беременности лицом, не имеющим высшего медицинского образования
соответствующего профиля либо вне медицинской организации, имеющей
лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы по
«акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных
репродуктивных технологий)».
3. Целесообразно изложить статьи предусматривающие ответственность
за незаконное осуществление медицинской или фармацевтической
деятельности и народной медицины (целительства), с учетом их предла-
гаемого положения в структуре Уголовного Кодекса РФ в следующей
редакции:
«Статья 124.1. Незаконное осуществление медицинской деятельности
или фармацевтической деятельности
1. Осуществление медицинской деятельности или фармацевтической
деятельности лицом, не имеющим лицензии на данный вид деятельности при
условии, что такая лицензия обязательна, если это повлекло по
неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью человека,
наказывается...
2. Деяния, предусмотренные частью первой настоящей статьи,
повлекшие по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека,
наказываются...
66
3. Деяния, предусмотренные частью первой настоящей статьи,
повлекшие по неосторожности смерть человека, наказываются...
4. Деяния, предусмотренные частью первой настоящей статьи,
повлекшие по неосторожности смерть двух или более лиц, наказываются.»
«Статья 124.2. Незаконное занятие народной медициной
(целительством)
1. Занятие народной медициной (целительством) лицом, не
имеющим диплома целителя, если это повлекло по неосторожности
причинение средней тяжести вреда здоровью человека, наказывается.
2. Деяние, предусмотренное частью первой настоящей статьи,
повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью
человека,— наказывается.
3. Деяние, предусмотренное частью первой настоящей статьи,
повлекшее по неосторожности смерть человека, наказывается...
4. Деяние, предусмотренное частью первой настоящей статьи,
повлекшее по неосторожности смерть двух или более лиц, — наказывается.».
4. Предшествующее поведение виновного можно признать источником
возникновения обязанности принять меры к оказанию помощи с некоторыми
оговорками: оно не должно само по себе являться преступлением, при
котором умысел виновного направлялся на причинение вредного для
потерпевшего последствия. Иначе ставить в вину лицу наступление этого
последствия как результат его последующей бездеятельности нельзя. Такая
бездеятельность не будет иметь самостоятельного уголовно-правового
значения, поскольку будет считаться лишь продолжением преступления,
заключающегося в умышленном причинении вреда.
Оценка преступности пассивного поведения через призму определенных
условий (объективного и субъективного критериев бездействия) не только
позволяет должным образом обосновать уголовную ответственность за такое
поведение, но и защищает от применения уголовного закона по принципу
объективного отношения. Наличие этих критериев в каждом конкретном
67
случае подлежит проверке, входит в предмет доказывания по любому
уголовному делу о преступлении, совершается путем бездействия, в т.ч.
посягающего на правопорядок в сфере медицинской деятельности.
В целом же анализ положений уголовного законодательства,
обеспечивающего поддержание правопорядка в сфере медицины, а также
регулятивного законодательства, регламентирующего отношения в этой
социальной сфере, позволяет сделать следующие выводы: массив источников,
которые должны быть исследованы в случаях совершения в медицине
общественно опасного деяния в форме бездействия, является весьма
значительным. Это обстоятельство, несомненно, осложняет оперативную и
точную уголовно-правовую оценку случаев бездействия в сфере медицины.
Негативным фактором в этом случае является и то обстоятельство, что
нормативно-правовая база в сфере здравоохранения все еще не в полной мере
отвечает современным требованиям, имеет пробелы и недостатки (нечетко
определен правовой статус медицинских работников и пациентов; на уровне
подзаконных актов регулируются вопросы народной и нетрадиционной
медицины, коррекции пола, искусственного оплодотворения и т. д.).
Поэтому одним из приоритетных направлений совершенствования
законодательства о здравоохранении Российской Федерации специалисты
считают систематизацию действующей нормативно-правовой базы, ее
дальнейшее совершенствование, а также подготовку единого
кодифицированного законодательного акта (Медицинского кодекса РФ),
который не только упорядочил бы законодательство в сфере здравоохранения,
устранил имеющиеся противоречия, но и поднял бы на более высокий
уровень содержание нормативного материала
91
.
В случае принятия такого нормативного акта качество и точность
уголовно-правовой оценки бездействия в сфере медицины значительно
улучшится. Это положительно повлияет на процессы применения уголовного
закона в отношении правонарушений в сфере медицины и становления в
91
Сергеев Ю.Д. Медицинское право: учебный комплекс: в 3 т. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. С.281.
68
стране такой самостоятельной отрасли, как медицинское право, положения
которого могли быть положены в основу решения проблемных вопросов
оснований уголовной ответственности за бездействие медицинских
работников.
5. Для соблюдения принципа справедливости (ст. 6 УК РФ) предлагаем
внести изменения в ст. 122 УК РФ и изложить ее в следующей редакции: «
...1.1. Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией лицом, знавшим о наличии у
него этой болезни, совершенное по неосторожности, - наказывается лишением
свободы на срок до трех лет».
69
3. Обстоятельства, исключающие преступность деяния в медицинской
деятельности
3.1 Крайняя необходимость в медицинской деятельности и условия ее
правомерности
Современный уголовный закон предусматривает возможность влияния
определенных условий на характер действий или бездействия лица, чтобы
дать возможность ему избежать ответственности. Глава 8 УК РФ содержит
перечень обстоятельств, исключающих преступность деяния. К таковым
относятся необходимая оборона, причинение вреда при задержании лица,
совершившего преступление, крайняя необходимость, физическое или
психическое принуждение, обоснованный риск и исполнение приказа или
распоряжения. Применительно к сфере профессиональной медицинской
деятельности, в которой возможно совершение ятрогенных преступлений, эти
обстоятельства также «работают», однако по понятным причинам не все.
Разумеется, в отдельных случаях можно рассуждать о психическом
принуждении медика к определенным действиями или бездействию
(например, при активной или пассивной эвтаназии) или исполнении
распоряжения главврача или начмеда о неоказании помощи больному
(например, недоношенному ребенку или неизлечимо больному пациенту), но
это, скорее, частные случаи, которые в медицине возможны, но не являются
распространенными. В данной главе рассмотрим типичные ситуации,
объективно возникающие иногда при оказании медицинской помощи,
подпадающие под юридическую оценку как обоснованный риск или крайняя
необходимость.
Так, в медицине для устранения основной опасности и достижения цели
- спасения жизни или непричинения вреда здоровью больного - иногда
приходится действовать в условиях крайней необходимости. Это
предусмотрено статьей 39 УК РФ «Крайняя необходимость». Законодательное
определение крайней необходимости позволяет выделить несколько условий,
при которых причинение вреда жизни или здоровью пациента в ходе
70
производства медицинских манипуляций является правомерным актом.
Необходимым условием является неотложный характер медицинской
помощи, наличие тяжелой клинической ситуации и иные обстоятельства,
связанные с лечением пациента, которые свидетельствуют о наличии
реальной угрозы его жизни или здоровью. Кроме того, крайняя
необходимость всегда характеризуется неотвратимостью опасности в
создавшейся обстановке и, кроме как причинением вреда другим охраняемым
законом интересам, иным способом устранить данную опасность нельзя, что
характерно для подавляющего большинства инвазивных медицинских
вмешательств, когда фактически неизбежно имеет место нарушение
анатомической целостности органов, тканей или их физиологических
функций, т.е. причинение телесных повреждений. И, наконец, причиненный в
ситуации крайней необходимости при осуществлении неотложных
медицинских манипуляций вред должен быть менее значительным, чем вред
предотвращенный
92
.
Исследование материалов судебно-следственной практики
свидетельствует, что наиболее сложным в квалификации является
установление признаков объективной стороны. Анализируемое деяние
должно быть общественно опасно и противоправно. Кроме того, необходимо
исключить действия, по объективным признакам схожими с преступными, но
совершаемые для достижения общественно полезной цели (обоснованный
риск) либо в целях устранения грозящей опасности (крайнюю
необходимость).
Обязательным является не только констатация самого факта совершения
предусмотренного УК РФ деяния и общественно-опасных последствий, но и
установление причинно-следственной связи между действием (бездействием)
медицинского работника и наступившими последствиями.
92
Сидакова И.А. Крайняя необходимость и обоснованный риск, как основания освобождения от уголовной ответственности медицинских
работников // В сборнике: Высокие технологии, наука и образование: актуальные вопросы, достижения и инновации: сборник статей
Международной научно-практической конференции: в 2 ч.. 2018. С. 171-172.
71
В силу специфики профессиональной деятельности нередки случаи
невиновного причинения вреда. Так, например, 3 ноября 2017г. в одном
медицинском центре г. Нижнего Новгорода по ряду медицинских показаний
З. была проведена операция: гистероскопия и раздельное лечебно-
диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала. В
ходе проводимого оперативного вмешательства развилось осложнение -
воздушная эмболия, что привело к острой легочно-сердечной
недостаточности, которая явилась непосредственной причиной смерти З.
Каких-либо нарушений по порядку проведения операции, а также проведению
амбулаторного обследования и лечения З. выявлено не было.
Таким образом, дефектов оказания медицинской помощи З., состоящих
в прямой причинно-следственной связи с ее смертью, не установлено. Смерть
З. наступила в результате развития неуправляемой и непредсказуемой
патологии в связи с чем, ее следует рассматривать как несчастный случай. В
связи с этим органами предварительного следствия было вынесено
постановление о прекращении уголовного дела в связи с отсутствием в деянии
состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ
93
.
Анализ следственной и судебной практики показал, что наиболее часто
медицинскими работниками совершаются преступления против жизни и
здоровья человека, что объясняется сущностью и содержанием медицинской
деятельности. Как было выяснено выше, наибольшую опасность представляет
причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего
исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК
РФ). При квалификации указанного преступления достаточно сложно
определить объективную сторону, ведь ч. 2 ст. 109 УК РФ подразумевает не
только несоблюдение стандартов лечения определенного заболевания, но и
правильности и своевременности постановки диагноза. Необходимо доказать,
что указанное поведение медицинского работника явилось основной
93
Архив Следственного отдела по Советскому району г. Нижнего Новгорода, 2017. // Волчкова А.А., Креховец А.В. Проблемы
привлечения к уголовной ответственности медицинских работников (по материалам судебно-следственной практики нижегородской
области) // В сборнике: Уголовный закон Российской Федерации: проблемы правоприменения и перспективы совершенствования
Сборник материалов межвузовской научно-практической конференции, посвященной 300-летию российской полиции . Главный редактор
П.А. Капустюк. Ответственный редактор Р.А. Забавко. 2018. С. 109.
72
причиной наступления тяжких последствий, то есть установить наличие
прямой причинной связи между ними и недостатками и ошибками,
допущенными в ходе диагностики и лечения.
В связи с этим представляет интерес уголовное дело, находившееся в
производстве Следственном отделе по Советскому району г. Н Новгорода.
04.10.2016 в клинику поступил пятилетний малолетний Б., на плановую
операцию по удалению носоглоточных миндалин, которая должна была
проводиться под эндотрахеальным наркозом, когда наркозный препарат
подают через специальную тонкую трубку, введенную в дыхательные пути
больного. В 10 часов 15 минут врачом анестезиологом-реаниматологом С.
произведена интубация трахеи (введение трубки с целью обеспечения
проходимости дыхательных путей), после чего малолетний Б. был
прооперирован. В 10 часов 45 минут, врач анестезиолог-реаниматолог С. до
восстановления нейромышечного блока произвел на операционном столе
экстубацию трахеи (удаление трубки) малолетнего Б. после чего, перенес
пациента на послеоперационную каталку, расположенную в зале
операционной.
После этого С. не обеспечил тщательного наблюдения в течение
ближайшего часа после окончания операции и экстубации с целью
своевременной диагностики и оценки состояния дыхания, и своевременной
коррекции возникших нарушений. Около 11 часов 20 минут отмечена потеря
сознания с остановкой сердечной деятельности у малолетнего Б. Были начаты
реанимационные мероприятия, проводимые на протяжении 40 минут, в
результате которых сердечная деятельность малолетнего Б. была
восстановлена, но малолетний Б. находился в коме. В тот же день малолетний
Б. реанимационной бригадой доставлен в «Детскую городскую клиническую
больницу № 1», где, не приходя в сознание, несмотря на весь проводимый в
течение 27 суток комплекс мероприятий интенсивной терапии, скончался
31.10.2016.
73
Согласно заключению эксперта, причиной смерти малолетнего Б.
явилось аноксическое (отсутствие кислорода в организме или в отдельных
органах, тканях, крови) повреждение головного мозга в результате
клинической смерти, с развитием в последующем постреанимационной
болезни, что явилось последствием остановки сердечной деятельности.
Остановка сердечной деятельности у Б. в клинике произошла в результате
ранней экстубации трахеи и развития недостаточности самостоятельного
дыхания на фоне постнаркозной депрессии из-за сохранявшегося действия
препаратов для анестезии, обладающих прямым угнетающим действием на
дыхательный центр. Малолетний Б. нуждался в тщательном наблюдении
специалиста-анестезиолога-реаниматолога в течение ближайшего часа после
окончания операции и экстубации с целью своевременной диагностики и
оценки в первую очередь состоянии дыхания, и своевременной коррекции
возникших нарушений; в данном конкретном случае малолетнему Б. должное
наблюдение после экстубации трахеи обеспечено не было
94
.
Таким образом, ненадлежащее исполнение врачом-анестезиологом-
реаниматологом С. своих профессиональных обязанностей по оказанию
медицинской помощи малолетнему Б. состоит в прямой причинно-
следственной связи с неблагоприятным исходом в виде смерти. Врач был
привлечен к уголовной ответственности по ч. 2 ст. 109 УК РФ.
Сложность установления объективной стороны состава преступления,
предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ заключается в том, что смерть
потерпевшему может быть причинена не только вследствие
недобросовестного исполнения лицом своих профессиональных
обязанностей, но также и ввиду иных причин, например трудностей
диагностики заболевания, отсутствия научно обоснованных методов лечения,
редкости заболевания и т.д.
94
Архив Следственного отдела по Советскому району г. Нижнего Новгорода, 2016. / Волчкова А.А., Креховец А.В. Проблемы
привлечения к уголовной ответственности медицинских работников (по материалам судебно-следственной практики нижегородской
области) // В сборнике: Уголовный закон Российской Федерации: проблемы правоприменения и перспективы совершенствования
Сборник материалов межвузовской научно-практической конференции, посвященной 300-летию российской полиции . Главный редактор
П.А. Капустюк. Ответственный редактор Р.А. Забавко. 2018. С. 110-111.