15
Основными элементами муниципальной системы здравоохранения являются
учреждения, находящиеся на территории муниципального образования со
всем их материально-техническим оснащением, управленческие структуры
муниципальной администрации, занимающиеся проблемами
здравоохранения, а также потребители медицинских услуг.
Принципы обеспечения прав и свобод человека и гражданина,
законодательное разграничение предметов ведения и полномочий между
уровнями власти, соответствие полномочий и финансовых ресурсов для
осуществления данных полномочий, позволяют разграничить полномочия
между органами государственной власти Российской Федерации, органами
государственной власти субъектов Российской Федерации и органами
местного самоуправления в сфере здравоохранения.
Обращаясь к понятию местного самоуправления, в первую очередь
необходимо определить, что представляет собой местное самоуправление,
какой характер оно носит в Российской Федерации.
Согласно закону
3
, непосредственно регламентирующего местное
самоуправление в РФ, местное самоуправление составляет одну из основ
конституционного строя РФ, признается, гарантируется и осуществляется на
всей территории РФ.
Можно выделить следующие полномочия органов местного
самоуправления муниципальных районов и городских округов по решению
вопросов местного значения в сфере здравоохранения:
1. в соответствии с территориальной программой государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и законом
субъекта Российской Федерации в пределах установленных полномочий
4
,
создание условий для оказания обязательной медицинской помощи
населению;
3
Федеральный закон Российской Федерации от 6 октября 2003 г. № 131-ФЗ «Об общих
принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»
4
Федеральным законом от 6 октября 2003 года N 131-ФЗ «Об общих принципах
организации местного самоуправления в Российской Федерации»
16
2. обеспечение организации оказания медицинской помощи в
медицинских организациях муниципальной системы здравоохранения в
случае передачи соответствующих полномочий;
3. информирование населения муниципального образования о
возможности распространения заболеваний, представляющих опасность для
окружающих, об угрозе возникновения и о возникновении эпидемий в
соответствии с законом субъекта Российской Федерации на территории
муниципального образования;
4. участие в пропаганде донорства крови и санитарно-гигиеническом
просвещении населения;
5. участие в реализации мероприятий, направленных на спасение жизни
и сохранение здоровья людей при чрезвычайных ситуациях на территории
муниципального образования;
6. реализация мероприятий по профилактике заболеваний населения на
территории муниципального образования и формирование здорового образа
жизни;
7. в целях привлечения медицинских и фармацевтических работников
для работы в медицинских организациях в соответствии с
Федеральным законом от 6 октября 2003 года № 131-ФЗ «Об общих
принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»
5
создание благоприятных условий труда.
Подводя итог вышесказанному, можно сделать вывод, что единую
государственную политику в медицинской отрасли определяют федеральные
органы исполнительной власти. На них возложены принятие и изменение
федеральных законов и иных правовых и нормативных актов в сфере охраны
здоровья граждан, контроль и надзор за их исполнением и их соблюдением.
Программа государственных гарантий по оказанию бесплатной
помощи медицинского характера гражданам нашего государства
5
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 07.03.2018) "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации"
17
утверждается на федеральном уровне. Она включает федеральные целевые
программы по развитию отрасли организации и обеспечения охраны
здоровья населения; базовую программу обязательного страхования
медицинского характера; устанавливаются стандарты и порядок по оказанию
помощи гражданам медицинского характера, стандарты оснащения
организаций отрасли организации и обеспечения охраны здоровья населения
оборудованием медицинского характера и другие федеральные стандарты в
медицинской отрасли; единая федеральная система статистического
отчетности и учета в сфере охраны здоровья граждан и др.
Деятельность муниципальных учреждений здравоохранения в системе
медицинского обслуживания населения Российской Федерации представляет
собой сложную систему, которая имеет разнообразные формы проявления
результатов своего функционирования.
Система медицинского обслуживания населения Российской
Федерации связана с реализацией многочисленных мер, связанных с
обеспечением жилищных, бытовых и безопасных условий труда, охраны
окружающей природной среды, социально-экономических условий. Система
охраны здоровья является функциональной системой, поэтому медицинская
помощь и охрана здоровья обозначены раздельно, что подтверждает
конституционно их не идентичность
6
.
Целостность системы здравоохранения характеризуется достаточно
сильными связями между элементами.
Таким образом, основные элементы системы здравоохранения,
соединяясь, создают единую организационную структуру. Для управления
этими структурами, т. е. для обеспечения процесса управления, выделяются
соответствующие должностные лица. Для управления системой создаются
специальные органы управления (департаменты, министерства и т.п.).
6
Статья 41 Конституция Российской Федерации // Российская газета. - №48 - 1993.
18
Система здравоохранения, в целом, включает в себя: государственные
организации здравоохранения, муниципальные организации
здравоохранения; частные организации здравоохранения, органы управления
здравоохранением, осуществляющие в пределах своей компетенции,
реализацию государственной политики в области здравоохранения.
Анализируя проводимые реформы в сфере здравоохранения со стороны
внедрения новых законодательных актов, российская система
здравоохранения приобретает принципиально новое качество. Стоит
выделить структуризацию, произошедшую благодаря разделению единой
системы здравоохранения на подсистемы - государственную,
муниципальную и частную. Как следствие, это влечет за собой структурные,
качественные изменения, суть которых требует теоретического осмысления
7
.
1.2 Методологические основы изучения государственного управления
процессами развития здравоохранения
Современные представления о государственном управлении процессами
развития здравоохранения определяются внешней и внутренней средой.
Внешняя среда анализируется с точки зрения законодательства, системы
управления, субъектов социально-экономических отношений, факторов и
тенденций развития. При анализе внутренней среды основное внимание
уделяется полномочиям, функциям, структуре и современному состоянию
здравоохранения, которые позволяют определить основные векторы и пути
развития.
На сегодняшний день в России сложилась законодательно
оформленная схема распределения предметов ведения, полномочий и
ответственности между различными уровнями власти. Эта схема опирается
на нормативно-правовую базу, а именно, Конституцию РФ и федеральные
законы, регулирующих правоотношения в данной области. Важная
7
Линнакко Е. Перспективы здравоохранения в Российской Федерации. - М.: Дашков и К,
2013. - 136 с
19
особенность схемы заключается в том, что федеральный уровень управления
может делегировать свои полномочия на административно-территориальный
уровень в той части здравоохранения, которая находится на этой территории.
Таким образом, главной причиной децентрализации системы управления в
области здравоохранения является перераспределение предметов ведения и
объемов финансирования в пользу региональных структур.
Иными словами, политика децентрализации отражает характер
государственной муниципальной политики, которая формируется под
воздействием экономических и политических требований региональных
территорий. С другой стороны, наличие множества сторон, участвующих в
проведении государственной политики в области здравоохранения, часто
приводит к разрозненности действий и усилий, стремлению преследовать
частные интересы в ущерб интересам государства.
К не менее важным проблемам управления здравоохранением в
Российской Федерации относятся:
недостаточное количество экономических рычагов воздействия
на муниципальные органы управления здравоохранением;
отсутствие механизмов коллегиального управления
здравоохранением муниципальными органами власти, что затрудняет
процесс реализации стратегических задач развития здравоохранения;
отсутствие информационной и аналитической системы для
осуществления мониторинга состояния здоровья населения и эффективности
функционирования системы здравоохранения в каждом регионе;
разрозненность форм контроля эффективности деятельности
медицинских учреждений;
отсутствие единой системы мониторинга удовлетворенности
пациентов объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, как
следствие, отсутствие эффективных механизмов контроля качества
медицинской помощи, оказываемой медицинскими учреждениями;
20
отсутствие совместной координации в вопросах организации
медицинского обслуживания между ведомствами, имеющими собственную
сеть медицинских учреждений и региональными органами управления
здравоохранением;
Таким образом, наличие нерешенных проблем и появление новых
вызывают необходимость совершенствования методов управления
медицинскими учреждениями. Становится очевидной необходимость
проанализировать качественно новую систему профессиональных и
экономических взаимоотношений между производителями медицинских
услуг в лице медицинских работников и их потребителями в лице пациентов.
Как логическое следствие - разумно распорядиться мировым опытом в
области управления с целью применения современных методов управления в
российской действительности. Рассмотрим подробнее основные модели,
появившиеся за последнее время в российской практике управления
медицинскими учреждениями.
Наиболее популярен системный подход, при котором здравоохранение
рассматривается не как целостная, но, в тоже время, сложная и динамическая
система. В рамках системного подхода в теории здравоохранения выделяют
имитационный метод. Его разновидностью применительно к российскому
опыту стал метод структурного ситуационного экономического
моделирования в области здравоохранения. Данный метод выделяет
несколько этапов построения модели объекта: формулировка комплекса
задач исследуемого объекта; построение концептуальной модели объекта;
построение математической модели объекта; проверка работы имитационной
модели; оценка пригодности имитационной модели. Однако, использовать в
полной мере метод системного анализа не позволют сложность процессов
математического моделирования и присущие системному подходу
недостатки (чрезмерная абстрактность, субъективность анализа и другие).
Следующий метод - управление интегрированными системами в
здравоохранении. В рамках российской действительности он имеет свои
21
особенности. Информационная система объединяет ряд подсистем, каждая из
которых позволяет решать ряд управленческих вопросов на определенном
уровне. Основой для работы информационной системы являются детальные
данные о составе и реальной стоимости лечения каждого пациента. Эти
данные суммируются и вырабатываются единые стандарты лечения,
приемлемые для того или иного региона. В свою очередь, это позволяет
регулярно контролировать соответствие реального лечения принятым
стандартам. Наиболее ярко все возможности интегрированной системы
управления проявляются в управлении развитием системы здравоохранения.
Практически не разработанным в Российской Федерации подходом к
управлению организациями здравоохранения на региональном уровне
является кластерный подход. Кластер состоит из корневой отрасли (в
здравоохранении - это медицинское учреждение), среднего уровеня
(поставщики сырья и материалов - предприятия, выпускающие медицинские
препараты и оборудование и т.д.), другие снабжающие отрасли (транспорт и
связь и другие), смежные отрасли и обеспечивающего уровня (финансовые
институты, учебные и научно-исследовательские институты).
Основной целью кластера является усиление конкурентных
преимуществ, в частности, в области здравоохранения, организация кластера
преследует цель более тесного сотрудничества общества, власти для
обеспечения охраны здоровья населения региона, управление развитием
системы охраны здоровья в регионе, развитие региональной инфраструктуры
как в самой отрасли здравоохранения, так и в обеспечивающих ее отраслях,
доступ к инновациям и технологиям в здравоохранении и т.д.
Анализ методов управления здравоохранением позволяет прийти к
выводу, что система здравоохранения на муниципальном уровне находится в
состоянии формирования кластера. Наиболее явно кластерный подход
проявляется в системе организации дополнительного лекарственного
обеспечения.
22
Система здравоохранения в Российской Федерации опирается на ряд
законодательных актов, призванных обеспечить ее целостность, системность
и качество стандартов оказания медицинской помощи.
Правовой статус органов местного самоуправления, их особенности
определяются положениями Конституции Российской Федерации:
во-первых, согласно ст. 12, они не входят в систему органов
государственной власти;
во-вторых, в соответствии с ч. 1 ст. 132 - самостоятельно решают
вопросы местного значения, такие как управление муниципальной
собственностью, формирование и утверждения местного бюджета,
установление местных налогов и другие;
в-третьих, в соответствии с ч. 2 ст. 132, могут реализовывать
отдельные государственные полномочия с передачей необходимых для их
осуществления материальных и финансовых средств.
Анализ конституционных норм, а также федеральных и региональных
законов свидетельствует о дуализме правового положения органов местного
самоуправления. С одной стороны, они не являются государственными
органами, а с другой стороны, они не могут быть отделены от единой
системы, от решения общегосударственных задач и функций.
В соответствии с Конституцией Российской Федерации, организация и
предоставление помощи гражданам медицинского характера относится к
совместному ведению Федерации и ее субъектов. Каждый гражданин имеет
право на охрану здоровья и помощь медицинского характера. Помощь
медицинского характера в муниципальных учреждениях отрасли
организации и обеспечения охраны здоровья населения оказывается
гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых
взносов, других поступлений
8
.
Основными нормативно-правовыми актами по осуществлению
государственной политики в рамках обеспечения граждан медицинской
8
Конституция Российской Федерации // Российская газета. - №48 - 1993.
23
помощью являются основы законодательства РФ об охране здоровья
граждан, федеральный закон о страховании медицинского характера граждан
в России, концепция по развитию медицины и здравоохранения в России,
федеральные законы о бюджетах государственных внебюджетных фондов,
программа государственных гарантий по оказанию гражданам России
бесплатной помощи гражданам медицинского характера, а также целевые
федеральные программы, направленные на осуществление первоочередных
мер по развитию отрасли организации и обеспечения охраны здоровья
населения.
Уровни расходных обязательств в социальной сфере регулируются
Положениями федеральных законов от 4 июля 2003 года №95-ФЗ «Об общих
принципах организации законодательных (представительных) и
исполнительных органов государственной власти субъектов РФ» от 6
октября 2003 года № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного
самоуправления в РФ».
В рамках реформы отрасли организации и обеспечения охраны здоровья
населения в 2011 г. были внесены изменения в Федеральный закон от 6
октября 2003 г. № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного
самоуправления в РФ» в части установления новой сферы компетенции
органов местного самоуправления в здравоохранительной сфере. Был принят
Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны
здоровья граждан в РФ», который регламентировал перечень полномочий
органов местного самоуправления в соответствии с новой сферой их
деятельности по созданию условий для оказания помощи медицинского
характера населению на территории соответствующего муниципального
образования в соответствии с территориальной программой государственных
гарантий по оказанию гражданам РФ бесплатной помощи медицинского
характера.
Процесс реформирования отрасли организации и обеспечения охраны
здоровья населения в стране практически стал осуществляться в связи с
24
принятием Закона РФ от 28 июня 1991 года №1499-1 «О медицинском
страховании граждан в РФ». Законом утверждена система социального
страхования в виде системы обязательного страхования медицинского
характера и добровольного страхования медицинского характера.
Закон закрепил за системой отрасли организации и обеспечения охраны
здоровья населения один из наиболее устойчивых источников
финансирования по оказанию помощи медицинского характера населению –
средства обязательного страхования медицинского характера. Обязательное
страхование медицинского характера установлено для всех граждан РФ.
Согласно закону, условием функционирования существующей системы
обязательного страхования медицинского характера является наличие
лицензированных учреждений медицинского характера, имеющих
сертификат, а также служб экспертизы медицинского характера, страховых
компаний.
Таким образом, совершенствование методов управления в системе
медицинского обслуживания населения должно основываться на принципах
слияния традиционных и современных методов и форм управления,
ориентированных на рыночные социально-экономические преобразования,
способствовать объединению разрозненных участников системы охраны
здоровья населения, особенно в период реформирования системы.