24
Учредителем государственного задания является главный распорядитель
бюджетных средств. В его качестве выступает руководитель государственной
или муниципальной организации, который наделен правом распределять
выделяемые ему государством денежные средства между подконтрольными
организациями либо использовать их по целевому назначению. Последнее
право доступно управляющим тех организаций, которые не имеют
подэлементов и выступают заключительным звеном в цепочке распределения.
Перечень главных распорядителей бюджетных средств определен
Министерством Финансов РФ. Каждому из главных распорядителей присвоен
код.
Функции главного распорядителя:
1) Ведение сметы. Составляет роспись по статьям расходов, вносит
коррективы в текущую смету (при необходимости) и распределяет задания
между подконтрольными органами в соответствии с выделенным
финансированием.
2) Контроль. Следит за тем, чтобы выделенные им деньги
расходовались по целевому назначению. Также контролирует эффективность
использования муниципального имущества.
3) Отчетность. По контролю и распределению отчитывается
финансовому органу. К отчету прикрепляется смета.
4) Определение лимитов. Именно главный распорядитель определяет,
сколько денег должны получить под ведомства. Если под ведомства требуют
определенную сумму, то главный распорядитель должен проанализировать
целесообразность ее выделения.
Вместе с госзаданием учреждение в обязательном порядке получает от
учредителя бюджетную субсидию на его выполнение. При расчете субсидии
должны учитываться расходы бюджетного учреждения на содержание
недвижимого имущества и особо ценного движимого имущества, закрепленных
за учреждением учредителем или приобретенных бюджетным учреждением за
счет средств, выделенных ему учредителем на приобретение такого имущества,
25
расходы на уплату налогов, в качестве объекта налогообложения по которым
признается соответствующее имущество, в том числе земельные участки (за
исключением недвижимого и движимого имущества, которое учреждение сдает
в аренду)
13
.
Кроме того, расчет субсидии производится с учетом нормативных затрат
на оказание бюджетным учреждением государственных или муниципальных
услуг физическим и (или) юридическим лицам и нормативных затрат на
содержание государственного или муниципального имущества
14
.
По затратам на содержание имущества средства субсидии (то есть ее
гарантированная часть, фактически не зависящая от того, оказывает ли
учреждение какие-то услуги, и от объема) с учетом позиции учредителя могут
не покрывать всех существующих затрат учреждения, например в отношении
федеральных бюджетных учреждений в эти затраты включаются только 10 %
от общих затрат учреждения на потребление электрической энергии и 50 % от
затрат на потребление тепловой энергии, остальные затраты по данным видам
расходов включаются в норматив финансирования оказания услуг, и,
следовательно, получение соответствующих средств учреждением зависит уже
от выполнения установленных объемов государственного задания
15
.
Касательно той части субсидии, которая относится к финансированию
процесса оказания услуг, то она включает в себя как прямые расходы
учреждения на оказание той или иной услуги (например, расходы по оплате
труда персонала, непосредственно занятого в оказании услуги), так и непрямые
расходы (в частности, оплату труда административного персонала учреждения),
а также, как было указано в вышеприведенном примере, может включать в
13
Федеральный закон от 12 января 1996 года № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» (ред.от 19.12.2016) // Собрание законодательства
Российской Федерации. – 1996. - № 3. – Ст. 145.
14
Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31 июля 1998 г. N 145-ФЗ (ред.от 28.12.2016) // Собрание законодательства Российской
Федерации. – 1998. - № 31. – Ст. 3823
15
Постановление правительства РФ от 26 июня 2015 года №640 «О порядке формирования государственного задания на оказание
государственных услуг (выполнение работ) в отношении федеральных государственных учреждений и финансового обеспечения
выполнения государственного задания» (ред.от 04.11.2016) // Собрание законодательства Российской Федерации. – 2016. - № 46. – Ст. 6468.
26
себяи расходы по содержанию имущества.
Если в рамках государственного или муниципального задания
бюджетное учреждение оказывает гражданам и (или) юридическим лицам
услуги за плату, то, как правило, из размера субсидии на выполнение задания
вычитаются средства, планируемые к поступлению от потребителей услуг.
Таким образом, руководителю конкретного бюджетного учреждения
крайне важно знать, на основании какого нормативного правового акта своего
учредителя происходит определение размера субсидии на выполнение
государственного или муниципального задания, и понимать, по каким правилам
производится данный расчет: какие расходы и в какой доле отнесены к
гарантированной части субсидии (затраты на содержание имущества), какие – к
переменной (затраты на оказание услуг).
Это необходимо для того, чтобы иметь возможность влиять на
определяемый учредителем размер субсидии, отстаивая интересы учреждения,
поскольку нередки случаи, когда из-за дефицита бюджетных средств сами же
правила и нарушаются учредителем, например в субсидию не включаются
предусмотренные правилами виды расходов.
Однако следует признать, что и без этого при финансовом планировании
учредитель имеет немало возможностей снижать размер субсидии при
сохранении объема показателей государственного или муниципального
задания, в частности на законных основаниях установить меньший, чем ранее,
норматив затрат на приобретение услуг связи, транспортных услуг и так далее.
Тем более что зачастую в нормативных правовых актах прямо указывается, что
объем нормативных затрат на оказание услуг не должен превышать объем
бюджетных ассигнований, предусмотренных на соответствующие цели в том
или ином бюджете на соответствующий финансовый год. Поэтому в данном
случае единственным путем сохранения субсидии по крайней мере на прежнем
уровне – убедить руководителю бюджетного учреждения своего учредителя в
том, что снижение нормативов приведет к невыполнению задания, заметному
снижению качества услуг или необходимости повышать размер платы за
27
оказываемые в рамках задания услуги со стороны потребителей.
Также важно учитывать, что на уменьшение учредителем размера
нормативов в рамках субсидии на выполнение государственного или
муниципального задания может повлиять ситуация, когда бюджетное
учреждение по тем или иным причинам не израсходовало полностью данную
субсидию
16
.
С 2016 года Правительством введен новый режим предоставления
бюджетных средств и контроля за их расходованием.Средства теперь
выделяются только в том случае, если потребность в них оправданна, либо для
возмещения уже понесенных издержек, причем неизрасходованная часть
средств может быть возвращена в бюджет.
По мнению представителя Федерального казначейства, этот механизм
позволит обеспечить единый счет казначейства ликвидностью, предоставит
бюджету дополнительные средства, поможет снизить и удешевить займы.
Среди механизмов экономии значится и усиление контроля за бюджетными
вложениями
17
.
1.3. Источники финансирования бюджетных учреждений
здравоохранений в современной экономике
Здравоохранение – это один из основных элементов структуры
социальной сферы. Статья 2 Конституции РФ закрепляет, что охрана здоровья
граждан входит в число наиболее важных обязанностей российского
государства. В связи с этим охрана здоровья населения Российской Федерации
является одним из приоритетных направлений социальной политики
государства.
16
Чагин, К. Г. Источники и механизмы финансирования бюджетных учреждений [Электронный ресурс] / К. Г. Чагин // Клерк. –
Электрон.дан. – Краснодар, 2016. – Режим доступа: http://www.klerk.ru/buh/articles/417035/.
17
Контроль за расходованием бюджетных средств по-новому [Электронный ресурс] // Бюджет.RU. – Электрон.дан. – Москва, 2016. – Режим
доступа: http://bujet.ru/article/290884.php.http://intercomp-cbu.ru/
28
Граждане Российской Федерации в соответствии с программой
обязательного медицинского страхования имеют право на бесплатную
медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах
здравоохранения, дополнительные услуги – на основании программ
добровольного страхования и иных источников.
Следует отметить, что термин «здравоохранение» упоминается
практически во всех нормативных актах, регулирующих сферу охраны
здоровья, однако, несмотря на это, он не имеет легального определения, а в
общепринятом смысле используется без единообразного понимания.
Так, в теории государства и права здравоохранение – это функция
государства. Функция в теории государства и права означает направление,
предмет деятельности того или иного политико-правового института,
содержание этой деятельности, ее обеспечение. Именно в этом смысле
говорится о функции государства в целом, правительства, министерства, других
государственных органов. При этом государственная функция охраны здоровья
населения страны может включать в себя здравоохранение в широком
социально-организационном смысле и здравоохранение в узком собственно
отраслевом смысле
18
.
В медицинской и юридической литературе здравоохранение
рассматривается как система общественных и государственных социально-
экономических и социальных мероприятий, обеспечивающих высокий уровень
охраны и улучшения здоровья народа.
В рамках данной работы здравоохранение будет рассматриваться нами
как как отрасль социальной сферы экономики. Его основные признаки:
здравоохранение является частью социальной сферы управления;
цель здравоохранения состоит в сохранении и укреплении здоровья
населения посредством, как проведения эффективной государственной
политики, так и профилактической, лечебной и иных видов деятельности
медицинских учреждений;
18
Медик В.А. Общественное здоровье и здравоохранение : учебник / В. А. Медик, В. И. Лисицин. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. :
«ГЭОТАР-Медиа», 2016. – С.32
29
основными задачами здравоохранения являются:
более полное удовлетворение потребностей населения в
качественной и доступной медицинской помощи;
создание условий для здоровой, активной жизни людей,
конкуренции лечебно-профилактических учреждений независимо от форм
собственности, свободного выбора гражданами медицинского учреждения;
к сфере административно-правового регулирования
здравоохранением относятся медицинские учреждения государственной,
муниципальной и частной систем здравоохранения и органы управления
здравоохранением
19
.
В соответствии со статьей 41 Конституции РФ медицинская помощь
является бесплатной для населения. В этой связи становится актуальной
проблема определения источников и размеров финансирования расходов
системы здравоохранения. Их должно быть достаточно не только для
поддержания текущего функционирования сферы здравоохранения, но и ее
развития.
Дефицит средств бюджетов публично-правовых образований, системы
обязательного медицинского страхования приводит к росту частных расходов
на здравоохранение, а в неблагоприятных экономических условиях
стимулирует рост теневой экономики в этом секторе
20
.
Бюджетные учреждения здравоохранения (БУЗ) финансируются из
бюджетов субъектов различных уровней. Это приводит к тому, что они
обладают рядом характерных особенностей, таких как:
отсутствие самостоятельности в распоряжении финансами;
частичное формирование финансов за счет приносящей доход
деятельности;
закрепленный контингент обслуживаемого населения;
19
Вицелярова, К. Н., Басанова, К. Л. Здравоохранение как элемент социальной сферы [Электронный ресурс] / К. Н. Вицелярова // Концепт. –
Научно-методический электронный журнал. – 2015. – Спецвыпуск № 13. – Режим доступа: http://ekoncept.ru/2015/75193.htm
20
Товмач, Л. Н., Михина, И. В. Проблемы и перспективы развития и финансирования здравоохранения в Российской Федерации [Текст] / Л.
Н. Товмач, И. В. Михина // Вестник Тамбовского университета. – 2015. – том 20. – № 4. – С 796.
30
недостаточность стимулов у руководства для оптимизации
управления финансами, улучшения качества предоставляемых услуг.
На рисунке 2 представим источники финансирования системы
здравоохранения.
Рисунок 2 - Источники финансирования бюджетных
учреждений здравоохранения
Таким образом, на сегодняшний день и федеральный уровень, и уровень
субъектов Российской Федерации и местного самоуправления включают
следующие составляющие источников финансирования российского
здравоохранения:
средства бюджетов всех уровней и внебюджетных целевых фондов,
в том числе Федерального и территориальных фондов обязательного
медицинского страхования;
финансовые ресурсы хозяйствующих субъектов, направляемые в
сферу здравоохранения;
Организации
здравоохранения
Различные уровни
бюджета
Финансовые
ресурсы
хозяйствующих
субъектов
Взносы ОМС
Средства ДМС
Средства
благотворительны
х фондов
Кредиты,
ссуды,субсидии,
субвенции
Иные источники,
не запрещенные
законом
Доходы от
платных услуг
31
кредиты, ссуды, субсидии, субвенции, дотации;
средства добровольного медицинского страхования;
иные источники, не запрещенные законодательством
21
.
Особенностью бюджетного финансирования учреждений
здравоохранения является:
прямая зависимость объема предоставляемого финансирования от
выполнения целевых показателей;
безвозвратность и целевая направленность финансирования;
ведение отчетности о расходование средств, с предоставлением
данных контролирующим органам;
группировка финансов в соответствии с классификацией операций
сектора государственного управления (КОСГУ);
использование системы фондов обязательного медицинского
страхования (ОМС) для обеспечения права населения на своевременную и
эффективную медицинскую помощь по потребности независимо от достатка,
местонахождения и социального статуса.
Самыми крупными по объему источниками финансирования являются
средства бюджетов разных уровней и страховые ресурсы. При использовании
только бюджетного финансирования население страны получает медицинскую
помощь бесплатно, оплата происходит за счет общих налоговых доходов
государственного бюджета. Однако в данном случае можно наблюдать
недостаток финансирования, огромные очереди для получения лечения,
неэффективное использование средств, ограничения на выбор медицинских
заведений и врачей. Медицинские услуги строго нормируются, а бюджет
здравоохранения является дефицитным.
Частное здравоохранение оплачивается либо через систему
добровольного медицинского страхования, либо непосредственно самим
пациентом по факту получения медицинской помощи.
21
.Беседовский, С. Г., Жаркова, Ю. С. Проблемы финансирования бюджетных учреждений здравоохранения [Текст] / С. Г. Беседовский, Ю.
С. Жаркова // Финансовые исследования. – 2015. – № 1. – С. 129.
32
Таким образом, финансирования учреждений системы здравоохранения
РФ имеет две особенности. Во-первых, в системе здравоохранения бесплатную
медицинскую помощь оказывают государственные учреждения и частные
организации. При этом доля государственных учреждений здравоохранения
преобладает. Во-вторых, медицинскую помощь, оказываемую учреждениями
здравоохранения, можно представить в виде трехуровневой системы.
Медицинская помощь первого уровня предоставляется в рамках базовой
программы обязательного медицинского страхования и финансируется за счет
средств фонда обязательного медицинского страхования.
22
Такую медицинскую
помощь можно получить по полису обязательного медицинского страхования
(далее ОМС) в любой медицинской организации, участвующей в системе ОМС.
Второй уровень включает расширенный перечень видов медицинской
помощи специализированной (в том числе) высокотехнологичной медицинской
помощи, не вошедшие в базовую программу, финансовое обеспечение которых
осуществляется за счет средств соответствующего бюджета. Гарантированную
государством медицинскую помощь оказывают государственные учреждения
здравоохранения, выполняющие государственное задание. Ввиду ограниченных
возможностей бюджетной системы первые два уровня охватывают самые
необходимые виды медицинской помощи, оказываемой гражданам бесплатно,
включая жизненно необходимое лекарственное обеспечение и недорогие
расходные материалы.
Третий уровень включает платную медицинскую помощь, не вошедшую
в программу государственных гарантий, которую можно получить и в
государственных учреждениях, и в частных медицинских организациях. Третий
уровень предполагает более комфортные условия предоставления медицинской
помощи, включая дорогостоящие и более качественные расходные материалы,
импортные лекарственные средства.
22
Королева М.Л. Вопросы исчисления и уплаты страховых взносов в государственные внебюджетные фонды / Королева М.Л. // Научный
вестник КГТУ. – Кострома: КГТУ – 2014. – №1
33
Существует два основных типа государственных систем
финансирования: система обязательного медицинского страхования и система
бюджетного финансирования здравоохранения.
В системе ОМС участвуют территориальные фонды, страховые
медицинские организации (далее СМО), медицинские организации. Основой
осуществления полномочий в сфере ОМС является базовая программа
обязательного медицинского страхования, являющаяся составной частью
программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи в РФ. Программы ежегодно разрабатываются
Министерством здравоохранения РФ совместно с Федеральным фондом
Государственные учреждения системы здравоохранения Системы ОМС
Системы ОМС Государственного задания Государственного задания
осуществляющие деятельность в рамках ОМС на следующий год и двухлетний
плановый период и утверждаются Правительством РФ.
Базовая программа ОМС определяет:
23
виды медицинской помощи;
перечень страховых случаев;
структуру тарифа на оплату медицинской помощи;
способы оплаты медицинской помощи, оказываемой
застрахованным лицам по ОМС;
нормативы объемов предоставления медицинской помощи 1
застрахованному лицу в год, нормативы финансовых затрат на единицу
медицинской помощи, годовые подушевые нормативы на 1 застрахованное
лицо;
критерии доступности и качества медицинской помощи.
В соответствии с требованиями базовой программы ОМС каждый
субъект РФ в рамках переданных ему полномочий по осуществлению
23
Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ред.от
28.12.2016) // Собрание законодательства Российской Федерации. – 2017. - № 1 (Часть1). – Ст. 34