34
деятельности в сфере ОМС разрабатывает и утверждает территориальную
программу ОМС, являющуюся составной частью территориальной программы
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи
24
. Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской
помощи по ОМС реализуется на основании договоров, заключенных в его
пользу между участниками ОМС. Предлагаемый подход логически подводит к
тому, что страховые медицинские организации являются своего рода
посредниками между территориальными фондами и медицинскими
организациями.
По существу, это означает, что финансирование страховых медицинских
организаций осуществляется по дифференцированному подушевому нормативу
с учетом численности застрахованных в СМО лиц и запланированных объемов
медицинской помощи. Средний подушевой норматив на 1 застрахованное лицо,
рассчитанный в рамках бюджетных возможностей территориального фонда,
корректируется на коэффициент дифференциации. Коэффициент
дифференциации рассчитывается для каждой половозрастной группы (таблица
1), по которым распределены застрахованные граждане, исходя из затрат на
оплату медицинской помощи
25
.
Таблица 1
Половозрастные группы застрахованных лиц
Группа
Мужчины
Женщины
1
До 4 лет
2
От 5 до 17 лет
3
От 18 до 59
От 18 до 54
4
Старше 60
Старше 54
24
Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ред.от
28.12.2016) // Собрание законодательства Российской Федерации. – 2017. - № 1 (Часть1). – Ст. 34
25
Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»
[Электрон.ресурс]. – Режим доступа: http://iv.garant.ru
35
Территориальный фонд ОМС ежемесячно проводит сверку реестров
застрахованных лиц, состав половозрастных групп и затраты на оказание им
медицинской помощи, по результатам которой корректирует подушевые
нормативы и коэффициент дифференциации. Таким образом, финансирование
страховой медицинской организации зависит от количества застрахованных в
ней лиц, от уровня экономического развития субъекта, но в то же время
ограничено бюджетом фонда.
Оплата медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями
в рамках ОМС, зависит от условий ее предоставления (таблица 2) и
осуществляется в соответствии с тарифами.
Таблица 2
Способы оплаты медицинской помощи
Условия
предоставления
медицинской помощи
Способ оплаты
Основания
Амбулатория
Подушевой норматив
a) законченный случай
лечения;
b) посещение;
c) обращение.
Стационар
a) 1 койко-день;
b) 1случай госпитализации
Законченный случай
лечения
Дневной стационар
1 пациенто-день
Скорая медицинская
помощь
Подушевой норматив по
типу вызова:
a) экстренный/неотложный
b) безрезультатный
c) медицинская
эвакуация/перевозка
Вызов
Тарифы, а также объемы медицинской помощи, распределенные между
медицинскими организациями в субъекте, ежегодно разрабатываются и
утверждаются Комиссией в тарифном соглашении о реализации
территориальной программы ОМС в субъекте РФ.Структура тарифа включает в
себя следующие статьи расходов (таблица 3):
1) заработная плата с начислениями и прочими выплатами;
2) расходные материалы;
3) продукты питания;
4) мягкий инвентарь;
36
5) содержание имущества;
6) приобретение оборудования до 100 тыс. руб. за единицу
26
.
Таблица 3
Структура расходов медицинской организации
Расходы,связанные с оказанием
медицинской помощи
Расходы, связанные с обеспечением
деятельности медицинской
организации в целом
a) заработная плата с начислениями;
b) расходные материалы;
c) амортизация используемого при
оказании МП оборудования;
d) прочие.
a) коммунальные услуги;
b) содержание имущества (в
собственности или в аренде);
c) услуги связи;
d) заработная плата аппарата
управления;
e) амортизация оборудования, не
использующегося при оказании
медицинской помощи;
f) общехозяйственные нужды.
Для получения денежных средств за предоставленную в рамках ОМС
медицинскую помощь медицинские организации ежемесячно направляют в
СМО заявку на авансирование, счет на оплату и реестр счетов, содержащий
перечень застрахованных лиц с указанием объемов и стоимости оказанной им
медицинской помощи (рис.3).
Страховая медицинская организация в свою очередь направляет заявку в
территориальный фонд ОМС на получение целевых средств для оплаты
медицинской помощи организациям. Если в отчетном месяце объем средств,
направленных в медицинскую организацию в соответствии с заявкой на
авансирование медицинской помощи, превышает сумму счета на оплату
медицинской помощи, в следующем месяце размер заявки на авансирование
медицинской помощи уменьшается на сумму средств указанного превышения.
Однако если превышение связано с повышенной заболеваемостью,
повышением тарифов на оплату медицинской помощи, увеличением
количества застрахованных лиц или изменением их структуры по полу и
возрасту территориальный фонд может предоставить недостающие для оплаты
26
Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»
[Электрон.ресурс]. – Режим доступа: http://iv.garant.ru
37
медицинской помощи средства из нормированного страхового запаса
территориального фонда.
Рисунок 3 - Схема финансирования территориальным фондом ОМС
медицинских организаций через страховые медицинские
организации
Бюджетное финансирование учреждения здравоохранения возникает
при выполнении учреждением государственного (муниципального) задания в
соответствии с положениями Федерального закона № 83-ФЗ
27
.
Финансирование учреждений, выполняющих государственное
(муниципальное) задание, осуществляется за счет субсидий из бюджета
соответствующего уровня на выполнение государственного (муниципального)
27
Федеральный закон от 8 мая 2010 года № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в
связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» (ред.от 30.11.2016) // Собрание
законодательства Российской Федерации. – 2010. - № 19. – Ст. 2291
Территориальный
фонд ОМС
Заявка на получение целевых
средств
- на авансирование оплаты МП
- на оплату счетов за оказанную
медицинскую помощь
Целевые средства
Страховая
медицинская
организация
- Заявка на авансирование
МП
-Счет на оплату
медицинской помощи
- Реестр счетов
Оплата
идентифицированныхсче
тов
Медицинская
организация
38
задания на основе соглашения между учредителем (исполнительным органом
власти в сфере охраны здоровья граждан) и учреждением здравоохранения.
Расчет объема субсидий осуществляется на основе тарифа по нормативным
затратам и объема выполняемого задания согласно плану финансово-
хозяйственной деятельности или смете (для казенного учреждения).
Система бюджетного финансирования и система обязательного
медицинского страхования являются альтернативными способами организации
государственного финансирования здравоохранения. Важнейшее отличие этих
систем от системы частного финансирования здравоохранения —
независимость объема медицинской помощи, получаемой заболевшим, от его
платежеспособности.
Добровольное медицинское страхование осуществляют частные
страховые организации, действующие на коммерческой основе. Для частной
системы финансирования здравоохранения характерна сильная конкуренция
между страховщиками. Они предлагают различные виды страховых программ,
имеющих разную стоимость и разные условия оказания медицинской помощи.
Виды и объемы медицинских услуг, которые могут получить застрахованные,
зависят от того, сколько они или их работодатели заплатили за частную
страховку. При этом страховщики обычно дифференцируют тарифы страховых
взносов в зависимости от возраста страхующихся, а иногда и в зависимости от
перенесенных ими ранее заболеваний. Таким путем осуществляется учет риска
заболеваемости в цене страховки.
Добровольное медицинское страхование привлекательно для населения
так как:
проявляет себя в форме социальной защиты в сфере охраны
здоровья населения;
реализуется через принцип всеобщности и доступности
медицинской помощи;
дает гарантию получения медицинской помощи для любого
гражданина страны определенного качества и объема.
39
В условиях экономического кризиса страхование помогает обеспечить
доступность бесплатной медицинской помощи населению. Но все же оно не
позволяет полностью решить проблемы, существующие в сфере
здравоохранения
28
.
Учитывая тот факт, что наблюдается отсутствие критериев оценки
эффективности системы ОМС, то необходима выработка и закрепление
требований к её руководителям по выполнению финансовых и нефинансовых
показателей, отражающих:
финансовую, технологическую и территориальную доступность
медицинской помощи застрахованным лицам (населению), её эффективность и
безопасность;
степень удовлетворённости застрахованных лиц (населения)
качеством медицинской помощи;
динамику управляемых показателей здоровья застрахованных лиц; -
достигнутый медико-социальный и экономический эффект ОМС, как
отражение доступности и эффективности медицинской помощи
застрахованным лицам (населению) и улучшению показателей их здоровья
29
.
На рисунке 4 отражена динамика рынка медицинских услуг по
источникам за 2013-2015 года.
28
Отришко, М. О. Развитие источников финансирования учреждений здравоохранения в современных условиях [Текст] / М. О. Отришко //
Финансы, денежное обращение и кредит. – 2015. - № 128. – С. 108.
29
Захаров, А. А. Стратегия эффективности повышения финансирования лечебно- профилактических учреждений в современных условиях
[Текст] / А. А. Захаров // Экономика, социология и право. – 2015. - № 12-2
40
Рисунок 4 - Динамика рынка медицинских услуг в России по
источникам финансирования (млрд. руб.)
Как видим на рисунке 4, бюджетные средства в нашей стране остаются
основным источником финансирования системы, однако в последние годы
наблюдается тенденция сокращения их доли.
Как отмечалось ранее, существует еще один тип учреждений
здравоохранения, который занимается иными направлениями деятельности.
Учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы и
гигиенической науки выполняет такие функции как:
обеспечение государственного регулирования деятельности,
направленной на стабилизацию санитарно-эпидемической обстановки в стране,
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2013 2014 2015
2244
2500
2480
318
355
450
108
122
150
ДМС
Платные услуги
Бюджет (включая ОМС)
41
предотвращение влияния неблагоприятных факторов среды обитания на
здоровье населения;
реализация мероприятий, предусмотренных федеральными и
региональными целевыми программами обеспечения санитарно-
эпидемиологического благополучия населения;
дальнейшее укрепление и совершенствование законодательной
базы, относящейся к вопросам санитарно-эпидемиологического благополучия
населения;
повышение действенности надзора за состоянием источников
питьевого водоснабжения, водных рекреационных объектов, а также качеством
питьевой воды;
обеспечение надзора за безопасностью продуктов питания,
разработка оптимальных рационов и схем питания с биологически активными
добавками, витаминно-минеральными и белковыми комплексами для
индивидуального питания, в первую очередь детского населения;
осуществление надзора за состоянием школьных зданий, школьного
оборудования, мебели, соответствием учебников и наглядных пособий
гигиеническим нормативам.
При финансировании данных учреждений не предусмотрены страховые
поступления. Для таких учреждений имеет место только бюджетное
ассигнование, которое выделяется в соответствии с размерами выставленного
государственного задания, и поступлений от внебюжетной деятельности
учреждений по оказанию услуг населению и организациям.
Таким образом, здравоохранение остается в числе приоритетных для
государства. Это обусловлено тем, что развитие любой страны тесно связано с
уровнем и качеством предоставляемых медицинских услуг.
42
2. Aнализ финансирования деятельности филиала №5 ФБУЗ “Центр гигиены
и эпидемиологии в Архангельской области Плесецком районе и г.Мирный”
2.1. Общая характеристика филиала №5 ФБУЗ “Центр гигиены и
эпидемиологии в Архангельской области в Плесецком районе и г.Мирный”
Филиал №5 ФБУЗ “Центр гигиены и эпидемиологии в Архангельской
области в плесецком районе и г.Мирный” (далее Филиал) является
обособленным подразделением Федерального бюджетного учреждения
здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии в Архангельской области"-
федеральным бюджетным учреждением здравоохранения Федеральной службы
по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (далее -
Федеральная служба).
Филиал входит в единую федеральную централизованную систему
органов и учреждений, осуществляющих государственный санитарно-
эпидемиологический надзор (рисунок 5).
Рисунок 5 - Структура Федеральной службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия человека
30
30
Онищенко, Г. Г. Роль государственной санитарно-эпидемиологической службы России в защите здоровья населения [Текст] / Г. Г.
Онищенко // Здравоохранение Российской Федерации. – 2013. - № 2. – С. 5
43
Структура, задачи, функции, порядок деятельности Филиала
утверждаются Федеральной службой.
При осуществлении своей деятельности Филиал руководствуется
Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными
законами, федеральными законами, актами Президента Российской Федерации
и Правительства Российской Федерации, международными договорами
Российской Федерации, актами Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации, актами Федеральной службы, а также
Уставом Центра.
Для достижения своих уставных целей учреждение осуществляет
следующие виды деятельности:
санитарно-эпидемиологические экспертизы, обследования,
исследования, испытания, а также токсикологические, гигиенические и иные
виды оценок и экспертизы;
обеспечение работы по проведению социально-гигиенического
мониторинга, формированию федерального и регионального информационного
фонда данных;
проведение статистического наблюдения в области обеспечения
санитарно- эпидемиологического благополучия населения, сфере защиты прав
потребителей;
обеспечение деятельности по государственному учету
инфекционных заболевания, профессиональных заболеваний, массовых
неинфекционных заболеваний (отравлений), вызванных вредным воздействием
факторов среды обитания в целях формирования государственных
информационных ресурсов;
обеспечение деятельности по регистрации лиц, пострадавших от
радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению в
результате чернобыльской и других радиационных катастроф и инцидентов.
Кроме заданий Учредителя Филиал №5 Федерального бюджетного
учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в