65
Следующая проблема отрасли ЖКХ заключается в завышенных
тарифах, которые являются серьезным финансовым бременем для населения.
Процедура установления тарифов носит декларативный характер.
Организация, предоставляющая населению коммунальные услуги,
рассчитывает экономически обоснованные тарифы, исходя из своих затрат,
инвестиционных программ (если такие осуществляются). При такой модели
ущемляются интересы предприятий, в силу низкой рентабельности менее
1%, но защищаются интересы потребителей.
Были рассмотрены предложения по обеспечению процессов
государственного регулирования в отраслях социальной сферы.
Государственное регулирование медицинских услуг в условиях рынка
представляет собой совокупность законодательных, исполнительных и
контролирующих мер, осуществляемых государственными учреждениями, с
применением мер прямого и косвенного воздействия на деятельность
субъектов здравоохранения и рыночную конъюнктуру.
Непосредственное участие государства на рынке медицинских услуг
заключается в том, что оно:
остается основным субъектом спроса на рынке медицинских
услуг и влияет на структуру спроса;
влияет на предложение медицинских услуг на рынке за счет
финансирования строительства новых или реконструкцию старых объектов
здравоохранения в регионах, где вложения частного капитала недостаточны;
регулирует рынок медицинских услуг путем контроля качества,
регулирования ценообразования;
ограничивает монопольную деятельность;
защищает права потребителей.
66
Глава 3. Направления совершенствования государственного
регулирования социальной сферы в РФ
3.1. Предложения по совершенствованию государственного
регулирования в отраслях социальной сферы
Совершенствование системы регулирования осуществляется по трем
основным направлениям:
сокращение государственного регулирования (дерегулирование);
оптимизация действующих регуляторов (процессов, форм,
методов);
изменение действующих и создание новых регуляторов.
Данные направления изменений характерны практически для всех
сфер регулирования.
В Российской Федерации действует трехуровневая система
здравоохранения. Объемы по основным видам медицинской помощи
оказываются и на муниципальном уровне. Муниципальная система
здравоохранения включает лечебно-профилактические и иные учреждения
системы здравоохранения, расположенные на территории муниципального
образования и находящиеся в собственности муниципалитета, государства
или частной, а также органы муниципального управления охраной здоровья,
отвечающие за обеспечение доступности и качества медицинской помощи в
пределах Программы государственных гарантий, осуществляющие
организацию и регулирование видов медицинской помощи.
На основе анализа существующих регуляторов и состояния сферы
здравоохранения в странах с высоким уровнем развития здравоохранения
можно выделить следующие, присущие большинству стран проблемы
государственного и муниципального уровня:
наличие очередей на получение медицинской помощи;
недоукомлектованность врачами в периферийных удаленных
муниципальных образованиях;
67
ограничение доступности к специализированной медицинской
помощи на территории периферийных удаленных муниципальных
образований;
рост затрат на предоставление медицинской услуги;
ограниченность финансовых ресурсов медицинских организаций;
увеличение потребностей населения в медицинских услугах.
Эти проблемы также стали важными для Российской Федерации.
Неэффективность государственного здравоохранения, ухудшение
показателей здоровья населения и растущий теневой сектор способствовали
развитию негосударственного сектора здравоохранения. Однако
негосударственный сектор медицинских услуг еще не достиг уровня
устойчивого функционирования.
Для этого необходима соответствующая правовая база,
институциональные преобразования, формирование соответствующей
бюджетной и налоговой политики. Исполнительными органами власти,
осуществляющими регулирование в сфере здравоохранения на сегодняшний
день, являются органы государственной власти в лице Министерства
здравоохранения Российской Федерации, органы исполнительной власти
субъектов РФ (Министерства здравоохранения в субъектах РФ) и
муниципальные органы власти.
Правовая основа государственного регулирования обеспечивается
законодательными органами власти РФ. Государственное регулирование
медицинских услуг в условиях рынка представляет собой совокупность
законодательных, исполнительных и контролирующих мер, осуществляемых
государственными учреждениями, с применением мер прямого и косвенного
воздействия на деятельность субъектов здравоохранения и рыночную
конъюнктуру.
Непосредственное участие государства в рынке медицинских услуг
заключается в следующем:
68
остается основным субъектом спроса на рынке медицинских
услуг и влияет на структуру спроса;
предложение медицинских услуг на рынке за счет
финансирования строительства новых или реконструкцию старых объектов
здравоохранения в регионах, где вложения частного капитала недостаточны;
регулирует рынок медицинских услуг путем контроля качества,
регулирования ценообразования;
ограничивает монопольную деятельность;
защищает права потребителей.
Высокая степень регулирования деятельности медицинских
организаций касается, в основном, некоммерческих организаций
государственного сектора. Правовые, административные и экономические
регуляторы, стандарты в области здравоохранения, целевые программы,
национальные проекты, территориальная программа государственных
гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, а также
лицензирование медицинской деятельности, - основные инструменты
механизма государственного регулирования здравоохранения.
Динамично развивающийся негосударственный сектор
здравоохранения, составляющий конкуренцию государственным
(муниципальным) учреждениям, остается практически нерегулируемым. По
отношению к нему в основном применяются ограничительные меры, в виде
административных барьеров для участия в реализации программ ОМС,
однако и это ограничение устранено в последние годы.
Для данного сектора характерно отсутствие четких границ между
рыночным саморегулированием и государственным регулированием.
Несмотря на то, что достаточно сложно определить объем рынка платных
медицинских услуг в России из-за отсутствия информации по теневому
рынку медицинских услуг, очевиден устойчивый рост российского рынка
платных медицинских услуг, что можно считать следствием сокращения
доступности медицинской помощи, оплачиваемой за счет государства.
69
Следует отметить, что для большинства жителей страны платные
медицинское услуги остаются недоступными ввиду невысокого уровня
доходов. На наш взгляд, в здравоохранении России отсутствует стратегия и
концептуальная основа для оптимального сочетания плановых и рыночных
механизмов управления. С одной стороны, появились призывы к усилению
роли государства.
Этот тезис оказывается бессодержательным, поскольку рыночные
отношения в системе общественного здравоохранения так и не утвердились.
С другой стороны — абсолютизация рыночных механизмов. Считается, что
ценовые и прочие рыночные регуляторы автоматически обеспечивают
эффективное использование ресурсов — как на уровне отдельного
учреждения, так и в системе в целом.
Кроме того, следует помнить о принципе доступности и качестве
медицинской помощи, гарантированном Федеральным законом от 21.11.2011
№ 323-ф3 (ред. от (ред. от 29.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации». Исходя из изложенных проблем предложим
конкретные меры государственного регулирования такой сферы социальной
жизни как медицина: разработать и внести в Государственную Думу пакет
законопроектов, регламентирующих и регулирующих деятельность
медицинских учреждений, преобразованных в государственные
(муниципальные) некоммерческие организации и автономные учреждения. В
данной организационной форме эти учреждения обретут большую
самостоятельность в использовании ресурсов и будут их получать лишь по
результатам своей деятельности.
Необходима разработка таких законов, как: «О государственных
(муниципальных) автономных некоммерческих организациях», «Об
автономных учреждениях» и ряда других. В целях обеспечения
комплексности и системности этот пакет необходимо дополнить
законопроектом «О регулировании частной медицинской деятельности», «О
70
страховании профессиональной медицинской деятельности», «Об
ответственности за врачебные ошибки и компенсации ущерба».
При разработке подобных законопроектов России целесообразно
учитывать опыт функционирования медицинских учреждений США,
подавляющее большинство которых существует в форме некоммерческих
организаций. Такие организации могли бы получать благотворительную
помощь от фондов, аккумулирующих средства предприятий и фирм, на
сумму которых уменьшаются их налоговые выплаты в бюджет. При этом
данный опыт уже имелся в Российской Федерации, в частности в 1990-е годы
предприятия и организации имели право часть налоговых отчислений
перечислять напрямую медицинским учреждениям.
Эффективность внедрения данного опыта заключается в том, что
существование первичного звена медицинской помощи в форме АНО и АУ
позволит осуществить переход от содержания медицинских учреждений к
оплате конкретных объемов оказанной медицинской помощи. Такая форма
обеспечит переход к новым формам вознаграждения медицинских
работников - по результатам труда и объему затраченных навыков и умений.
Такие учреждения будут заинтересованы в сокращении излишних
мощностей посредством перехода от стационарных к амбулаторно-
поликлиническим услугам, в уменьшении количества дней пребывания
пациента в стационаре, в интенсивном и рациональном использовании
медицинского оборудования. Другим предложением является предложение
по изменение существующего закона об ОМС и введение новой системы
дополнительного платного страхования. Основная цель - преодоление
дефицита средств в действующей системе ОМС, и решение проблемы уплаты
взносов на ОМС неработающего населения.
Рассматривая зарубежный опыт и, в частности, США можно отметить,
что огромная доля медицинской помощи в этих странах является страховой.
Следующим предложением является необходимость создания независимых
71
экспертных комиссий, оценивающих обоснованность заявок медучреждений
на финансирования специалистов разных профилей.
Довольно часто закупаемое оборудование эксплуатируется не
достаточно эффективно. Данную комиссию необходимо сделать либо в
каждом субъекте РФ либо более централизованные по Федеральным
округам.
В качестве главной макроэкономической меры можо отметить
выделение на развитие здравоохранения РФ 5-7% ВВП ежегодно, что
возможно в условиях достигнутого экономического роста. Отсутствие
механизма контроля за расходованием данных средств на территориях не
может являться оправданием для сокращения объемов финансирования,
поскольку создание такого механизма контроля является непосредственной
функцией исполнительных органов власти, призванных использовать не
только экономические, но и административные методы управления.
Необходимо также усилить интеграцию между бюджетами субъекта
Федерации и бюджетом муниципального образования этого субъекта с целью
выполнения государственных обязательств в сфере здравоохранения.
Государство призвано регулировать систему обязательного медицинского
страхования, которая, в свою очередь, обязана обеспечить гарантии
бесплатной медицинской помощи населению на основе минимальных
государственных социальных стандартов.
Учитывая опыт зарубежных стран и текущее состояние ЖКХ в России
можно предложить следующие направления совершенствования системы
управления российским ЖКХ:
интенсивное преобразование материально-технической и
информационной базы сферы ЖКХ;
изменение структуры инвестиционных вложений в
воспроизводство существующего жилищного фонда;
72
внедрение инновационных технологий и организационно —
управленческих принципов взаимодействия институциональных
экономических агентов этой сферы;
расширение ассортимента жилищно-коммунальных услуг (ЖКУ)
и повышение качественных параметров обслуживания собственников жилья
с учетом их запросов и предпочтений;
расширением возможностей потребительского выбора жилищных
условий.
При этом необходимо учитывать, что модернизация сферы ЖКХ
должна быть неразрывно связана с процессами воспроизводства жилищного
фонда и рассматриваться как совокупность факторов, с одной стороны,
определяющих улучшение качественных характеристик производства ЖКУ
(соответствие основных параметров жилищного фонда нормативным
требованиям, рост энергоэффективности конструкций и технологических
систем жилых зданий, обеспечение экономии всех видов потребляемых
ресурсов за счет устанавливаемого оборудования и т.п.), а, с другой стороны,
— способствующих развитию основных составляющих рынка ЖКУ
(конкурентные взаимодействия институциональных экономических агентов
сферы ЖКХ, соответствие спроса и предложения, формирование ценовых
тарифов).
Модернизация сферы ЖКХ и процессы воспроизводства жилищного
фонда должны основываться на качественных изменениях внутренних и
внешних взаимодействий институциональных экономических агентов этой
сферы, развитии системы многоуровневых вертикальных и горизонтальных
связей, насыщении инфраструктурной составляющей новыми формами
деятельности и технологиями, обеспечивающими соответствие качества и
ассортимента ЖКУ всем требованиям мировых стандартов.
Для этого возможно использование различных методов постоянного
мониторинга интересов потребителей, основных положений методологии
форсайта, а так же технологий бенчмаркинга. В качестве основных
73
направлений модернизации сферы ЖКХ и воспроизводства существующего
жилищного фонда можно выделить следующие: коренное преобразование
структуры производства и рост доли частных инвестиций, как финансовых,
так и технологических; высокие темпы внедрения инновационных
технологий и наукоемких ЖКУ, для производства которых необходима
высокая квалификация рабочих и специалистов.
В сфере ЖКХ можно формировать новые социально-экономические
отношения и изменять пропорции взаимодействий институциональных
экономических агентов. Одним из результатов этого процесса можно считать
формирование структурных, технологических, институциональных,
организационно-управленческих и других кластеров в сфере ЖКХ, в которых
стимулируется внедрение инновационных услуг, информационных
технологий, а так же современных разработок в области
энергоэффективности.
Практика функционирования кластеров в сфере ЖКХ за рубежом
подтверждает факт повышения наукоемкости этой сферы. Это выражается: в
росте ассортимента ЖКУ для оказания которых используются
инновационные технологии и материалы; в появлении новых способов
повышения эффективности потребления энергии и других коммунальных
ресурсов; в применении разных форм и носителей для передачи ЖКУ их
непосредственным потребителям.
Таким образом, применительно к российской действительности
достижение положительных результатов развития системы управления
сферой ЖКХ и воспроизводства существующего жилищного фонда
напрямую связано с осуществлением ее модернизации и комплексных
преобразований взаимодействия институциональных экономических агентов
этой сферы.
Важнейшими составляющими этого процесса должны стать:
совершенствование организации и управления на всех уровнях, повышение
энергоэффективности и обеспечение экономии всех видов ресурсов; развитие
74
рынков ЖКУ и обеспечение их качества в соответствии с требованиями
мировых стандартов; учет зарубежной и отечественной практики
модернизации инфраструктуры сферы ЖКХ.
Исходя из проблем в таких социальных сферах как медицина и
жилищно-коммунальное хозяйство можно предложить ряд конкретных мер,
направленных на решение указанных проблем:
- разработать и внести в Государственную Думу пакет
законопроектов, регламентирующих и регулирующих деятельность
медицинских учреждений, преобразованных в государственные
(муниципальные) некоммерческие организации и автономные учреждения.
При разработке подобных законопроектов России целесообразно учитывать
опыт функционирования медицинских учреждений США, подавляющее
большинство которых существует в форме некоммерческих организаций.
- провести изменение существующего закона об ОМС и введение
новой системы дополнительного платного страхования. Основная цель -
преодоление дефицита средств в действующей системе ОМС, и решение
проблемы уплаты взносов на ОМС неработающего населения. Приводя
зарубежный опыт и в частности США можно, отметить, что львиная доля
медицинской помощи в этих странах является страховой.
- обеспечить создание независимых экспертных комиссий,
оценивающих обоснованность заявок медучреждений на финансирования
специалистов разных профилей. Довольно часто закупаемое оборудование
эксплуатируется не достаточно эффективно. Данную комиссию необходимо
сделать либо в каждом субъекте РФ либо более централизованные по
Федеральным округам.
Данные меры должны основываться как на зарубежном опыте, так и
на анализе предыдущего опыта регулирования.
3.2. Рекомендации по реализации мониторинга и контроля
государственного регулирования социальной сферы
Рассмотрим предложение по внедрению рекомендаций по реализации
мер мониторинга и контроля социальных последствий на примере ЖКХ как