15
нервной системы.
В зарубежной психолого-педагогической литературе применяется термин
«ограниченные физические возможности» (physicaldisability), которым
объединяют детей с указанными ортопедическими недостатками и детей с
хроническими соматическими заболеваниями, нуждающихся в длительном
пребывании в лечебных учреждениях [38, с.246].
Среди детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата
психологическим изучением, прежде всего и в наибольшей мере были
охвачены дети с церебральным параличом. Термин «детский церебральный
паралич» (ДЦП) обозначает группу двигательных расстройств, возникающих
при поражении двигательных систем головного мозга и проявляющихся в
недостатке или отсутствии контроля центральной нервной системы за
произвольными движениями [20, c.56].
Детский церебральный паралич является резидуальным состоянием, то
есть не имеет прогрессирующего течения. Однако по мере развития ребенка
различные проявления недостаточности двигательных, речевых и других
психических функций могут видоизменяться, что связано с возрастной
динамикой морфо-функциональных взаимоотношений патологически
развивающегося мозга. Кроме того, по мнению Н.М. Сараевой, более
выраженные проявления декомпенсации могут определяться нарастающим
несоответствием между возможностями поврежденной центральной нервной
системы и требованиями, предъявляемыми окружающей средой по мере роста
ребенка.
В исследованиях И.А. Скворцова выявлено, что явления декомпенсации
также могут усиливаться при осложнении двигательных расстройств
различными патологическими неврологическими и психопатологическими
синдромами. Среди них наибольшее значение имеют: гипертензионно-
гидроцефальный синдром, судорожный синдром, синдром вегетативно-
висцеральных дисфункций, стойкий церебрастенический синдром
(П.Д. Павленок) [36, c.132].
16
В исследованиях Т.К. Гаврилова, Л.Т. Журба, М.В. Ипполитова было
выявлено, что в основе детского церебрального паралича лежит
внутриутробное или перинатальное повреждение головного мозга ребенка под
влиянием различных неблагоприятных факторов, действовавших во время
внутриутробного периода развития и (или) в момент родов. К таким факторам
риска относятся в первую очередь асфиксия в родах и родовая травма. В более
редких случаях (около 2—3%) в возникновении ДЦП может играть роль
генетический фактор[13, c.172].
По тяжести проявления симптомов заболевания различают 3 степени
тяжести ДЦП:
1. Легкая степень: симптоматика минимальна, ребенок физически
развивается с небольшой задержкой, психических отклонений почти нет. В
этом случае дети могут обучаться со здоровыми сверстниками, освоить в
дальнейшем любую профессию.
2. Средняя степень тяжести: отмечаются отклонения и в физическом,
и в умственном развитии. Больным нужна посторонняя помощь. При
адекватном лечении и реабилитации возможна некоторая социализация таких
людей.
3. Тяжелая степень: больные – тяжелые инвалиды, себя обслуживать
не способны, нуждаются в постоянном уходе[5, c.32].
В зависимости от локализации патологического очага в головном мозге,
заболевание по-разному проявляется. Различают следующие формы ДЦП,
основанные на виде моторных нарушений:
1. Спастическая тетраплегия. Это наиболее тяжелая форма ДЦП.
Развивается она при выраженном поражении многих мозговых структур.
Проявляется парезами или параличами всех конечностей, нарушениями речи,
зрения, слуха, психическими отклонениями, часто выявляется эпилепсия.
2. Спастическая диплегия. Ее называют еще болезнью Литтля по имени
врача, описавшего ее. При этом самом распространенном типе заболевания
основное проявление – это слабость мышц ног. Нарушения речи, глотания,
17
нарушения нервно-психического развития при этой форме заболевания также
встречаются, но выраженность их меньше. Большинство детей с этой формой
заболевания при своевременном комплексном лечении и психолого-
педагогической работе осваивают ходьбу, у них развиваются речь,
познавательные функции, многие из них способны к обучению по программе
общеобразовательной школы. У некоторых детей наблюдаются односторонние
двигательные нарушения — гемипарезы. При этом отмечается более тяжелое
поражение руки.
3. Гемиплегическая или гемипаретическая форма ДЦП проявляется
односторонним поражением мышц конечностей, то есть – нарушение функций
мышц только левой или только правой половины тела. Такие больные имеют
характерную походку. Двигательные нарушения сочетаются с эпилепсией, реже
– с задержкой нервно-психического развития. Развитие двигательных и
психических функций у этих детей крайне затруднено.
4. Дискинетическая форма характеризуется развитием у ребенка
гиперкинезов, то есть непроизвольных движений в конечностях и других
частях тела из-за поражения подкорковых структур.
Интеллектуальные способности при этой форме обычно не страдают.
Человек имеет возможность обучаться, найти работу, нормально
контактировать с социумом.
5. Атонически-астатическая или атактическая форма ДЦП проявляется
низким тонусом мышц тела, а также – нарушением координации и статики
движений вследствие поражения структур мозжечка. Нарушается способность
двигаться, говорить, глотать. Задержка нервно-психического развития при
атонически-астатической форме ДЦП довольно выражена. При атонически-
астатической форме ДЦП двигательные нарушения определяются в первую
очередь недостаточностью координации движений, несформированностью
реакций равновесия, наличием низкого мышечного тонуса во всех группах
мышц, недоразвитием выпрямительных рефлексов. У этих детей также имеют
место стойкие дефекты звуко произносительной стороны речи, а также
18
различные по структуре нарушения психического развития. У многих детей
наблюдается смешанный характер заболевания с сочетанием различных
двигательных и речедвигательных расстройств(И.А. Скворцов).
6. Смешанные формы ДЦП: комбинируются разных виды ДЦП из-за
мультифокального повреждения головного мозга. Например, часто
наблюдается сочетание спастической диплегии или тетраплегии с
гиперкинезами или атонически-астатической формы ДЦП[51].
У части детей с гиперкинетической формой ДЦП осуществление
произвольных движений затруднено в первую очередь за счет насильственных
движений. Наличие насильственных движений и тонических спазмов в мышцах
верхних конечностей резко затрудняет развитие у них манипулятивной
деятельности и навыков самообслуживания. Кроме того, у этих детей обычно
имеют место наиболее тяжелые недостатки звуко произносительной стороны
речи, которые нередко сочетаются с нарушениями слуха.
Таким образом, под термином «детский церебральный паралич»
объединяются синдромы двигательных расстройств, возникающие в результате
повреждения мозга на ранних этапах онтогенеза. Социализация и адаптация в
обществе детей с ДЦП зависит от степени и формы заболевания. При
своевременном комплексном лечении и психолого-педагогической работе
многие из них способны к обучению по программе общеобразовательной
школы.
1.3.Особенности психического развития детей при детском
церебральном параличе
Ранний органический дефект центральной нервной системы,
составляющий основу детского церебрального паралича, обуславливает
сложное сочетание двигательных и психических недостатков, что и составляет
специфическую структуру психического дизонтогенеза при этом заболевании.
По мнению Е.М. Мастюковой, в структуре и двигательных, и
19
психических нарушений наблюдается своеобразная взаимосвязь
симптомокомплексов, обусловленных как задержкой созревания тех или иных
психомоторных функций, в первую очередь наиболее поздно формирующихся
в нормальном онтогенезе, так и проявлениями повреждения центральной
нервной системы[26, c.136].
Особенностью формирования моторных и психических функций при
ДЦП является не только их более замедленный темп, но и своеобразная
диспропорциональность, асинхронность созревания с появлением вторичных
компенсаторных и гиперкомпенсаторных, часто патологических
симптомокомплексов.
При гиперкинетической форме церебрального паралича своеобразная
структура интеллектуальной недостаточности в известной степени
определяется диссоциацией между относительно сохранными возможностями
интеллектуального развития и нарушениями эмоциональной сферы,
произвольной регуляции деятельности, внимания, памяти, умственной
работоспособности. При атонически-астатической форме заболевания
характерна неравномерность нарушений познавательной, эмоционально-
волевой и личностной сфер. Так, при значительной частоте сохранности
интеллектуальных возможностей обращает на себя внимание эмоционально-
личностная незрелость [14, c.87].
Е.М. Мастюковой было выдвинуто предположение, что особенностью
двигательных нарушений при ДЦП является то, что они существуют с
рождения, тесно связаны с сенсорными расстройствами, особенно с
недостаточностью ощущений собственных движений. Известно также, что дети
с церебральным параличом, воспитывающиеся многие годы в специальных
лечебно-коррекционных и образовательных учреждениях (в специальных
детских садах, специальных школах-интернатах, санаториях), имеют
своеобразные эмоционально-личностные особенности депривационного генеза.
Эти нарушения рассматриваются как вторичные, осложняющие первичный
дефект [40, c.132].
20
Патогенетическую основу этой задержки психического развития у детей с
церебральным параличом при исследованиях А.Р. Лурия, составляет
парциальная системная ретардация и патологическая гетерохрония развития
мозга в целом в сочетании с различными неврологическими и
психопатологическими синдромами, обусловленными ранним органическим
поражением ЦНС[14, c.89].
Среди этих синдромов у детей с церебральным параличом преобладают
следующие: церебрастенический с выраженными нарушениями умственной
работоспособности, синдромы локальных нарушений отдельных высших
психических функций, отставание в развитии эмоционально-волевой сферы,
что проявляется прежде всего в отсутствии у большинства детей личностной
готовности к обучению. Задержка в развитии личностной саморегуляции и
неравномерность развития различных высших психических функций, а также
крайне ограниченный запас знаний и представлений об окружающем,
недостаточность ручной моторики и зрительно-моторной координации,
несформированность пространственных представлений и слабость
кинестетических ощущений в общей, ручной и речевой моторике определяют
специфику и стойкость психического дизонтогенеза при детском церебральном
параличе [14, c.93].
Определенную роль в степени выраженности указанных нарушений по
мнению М. А.Беляевой, играют ошибки воспитания детей с церебральным
параличом в семье. Чаще всего родители воспитывают детей по типу
гиперопеки, в результате чего у ребенка слабо формируется мотивационная
основа психической деятельности, произвольность и адекватная самооценка.
Эти дети избегают интеллектуального напряжения и при малейшем утомлении
отказываются от выполнения заданий. У них обычно церебрастенический
синдром сочетается с астеноадинамическим. Такой ребенок малоактивен при
выполнении любых заданий, он медленно включается в выполнение задания и
требует постоянной стимуляции для его завершения. Все мыслительные
процессы у него резко замедлены.
21
Астеноадинамический синдром наиболее типичен для детей со
спастической диплегией и атонически-астатической формой церебрального
паралича. При гиперкинетической форме более часто наблюдается астено-
гипердинамический синдром с проявлениями двигательного беспокойства,
повышенной раздражительности, суетливости [3, c.237].
Анализируя учебную деятельность детей с ДЦП И.В. Дубровина
выделяет свои особенности, связанные с особенностями развития ЦНС. Так у
учащихся с сохранными возможностями интеллектуального развития в начале
обучения нередко выявляются определенные трудности в усвоении письма,
чтения, счета. Нередко наблюдаются зеркальность письма, оптические замены
букв, пропуски букв и слогов, акустические и другие ошибки. В процессе
обучения в адекватных для ребенка условиях число этих ошибок уменьшается,
что лает основание предполагать, что в основе указанных затруднений большое
место занимает несформированность межсенсорных связей акустического и
двигательно-кинестетического анализаторов [40, c.132].
Для многих детей с церебральным параличом характерны специфические
трудности в усвоении счетных операций и оценке отдельных цифр при их
зрительном восприятии в процессе опознания и написания. Это часто
сочетается со смешением арифметических знаков и специфическими
трудностями формирования представлений о числе. Обучение чтению в ряде
случаев затруднено из-за оптико-гностических расстройств.
Отставание в психическом развитии Е.И. Рогачёв объясняет тем, что у
детей с церебральным параличом ЗПР обычно сочетается с низкой
познавательной активностью, недостатками памяти и внимания. Тяжесть этих
недостатков обычно коррелирует с выраженностью церебрастенического
синдрома. Повышенная отвлекаемость, чрезмерная фиксация на
несущественных деталях в сочетании со слабостью произвольного запоминания
характерны для большинства детей с церебральным параличом [27, c.247].
Тяжесть недостатков внимания и памяти часто коррелирует со степенью
выраженности патологически усиленных познотонических рефлексов и
22
недостаточности зрительно-моторной координации. Эти нарушения особенно
заметны у детей с гиперкинетической формой церебрального паралича, когда
имеет место поражение подкорковых структур головного мозга.
Э.С. Калижнюк установила, что осознание дефекта у детей с ДЦП
возникает чаще в возрасте 7—8 лет и связано с их переживаниями по поводу
недоброжелательного отношения к ним со стороны сверстников, а также с
социальной депривацией. Психогенные реакции, возникающие у таких детей,
она разделила на два варианта [14, с. 153]:
невротические реакции в сочетании с пассивно-оборонительными —
гипостенический вариант (чрезмерная ранимость, застенчивость, робость,
склонность к уединению);
агрессивно-защитные формы поведения — гиперстенический вариант
(аффективная несдержанность, готовность к конфликтам и агрессии).
Психогенные реакции, протекающие на невротическом уровне, можно
разделить на три группы, по их клинической выраженности: 1)
астенофобические, 2) астенодепрессивные и 3) полиморфные синдромы с
включением истерического компонента.
Дети с астенофобическими проявлениями (Е.М.Мастюкова) робкие,
застенчивые, смущаются и затормаживаются в новой обстановке. Повышенная
пугливость, сензитивность отмечаются у них в раннем периоде развития.
Первый возрастной кризис (в 2 - 4 года) в связи с общей ретардацией
развития несколько отставлен. Возраст овладения двигательными и речевыми
функциями (3 - 5 лет) характеризуется нередко невротическими проявлениями,
нарушениями соматовегетативной сферы, склонностью к привычным рвотам,
энурезу, плаксивости, капризности.
Второй возрастной кризис (11 - 12 лет), характеризующийся усилением
астеноневротических проявлений нередко в сочетании с синдромом
двигательной расторможенности, является аффективным этапом развития
личности. И хотя истинного переживания дефекта в этом возрасте еще не
наблюдается, дети сталкиваются с такой психо- травмирующей ситуацией, как
23
недоброжелательное отношение к ним здоровых сверстников. Вследствие
невозможности полного устранения этой ситуации возникает повышенная
эмоциональная возбудимость, что в сочетании с органической церебральной
недостаточностью является благоприятным фоном для проявления различного
вида фобических реакций. Своеобразием аффективного реагирования детей с
ДЦП является склонность к возникновению аффекта страха под влиянием
малозначимых внешних воздействий[38, c.164].
У детей с астенодепрессивной формой реакций на первый план выступает
осознание своей физической неполноценности. У них отмечается повышенная
ранимость и опасения оказаться смешными в обществе незнакомых людей, а
отсюда стремление максимально оградить себя от посещения многолюдных
мест - своеобразная изоляция, в некоторых случаях достигающая степени
выраженного астенодепрессивного синдрома с суицидальными мыслями. У
детей с гиперстеническими реакциями наблюдается полиморфная
симптоматика. В период первого возрастного кризиса наряду с невротическими
проявлениями чаще обнаруживаются более выраженные отклонения в
поведении - двигательная расторможенность, упрямство, негативизм,
истерические реакции[38, c.137].
Таким образом, детский церебральный паралич, в основе которого лежат
двигательные нарушения, представляет собой своеобразную аномалию
моторного развития, которая без соответствующей ранней коррекции оказывает
неблагоприятное влияние на весь ход формирования нервно-психических
функций и личности ребенка. При ДЦП имеют место недостатки зрения и
слуха, эмоционально-волевой сферы, поведения, умственной деятельности,
речи, связанные с ранним органическим поражением головного мозга и
определяющие сложную структуру нарушенного психического развития.
24
1.4. Особенности развития эмоционально-волевой сферы подростков
при детском церебральном параличе
Специфические особенности в развитии и формировании эмоционально-
волевой сферы подростков с ДЦП могут быть связаны как с биологическими
факторами (характер заболевания), так и с социальными условиями
(воспитание и обучение ребенка в семье и учреждении). Степень нарушения
двигательных функций не определяет степень нарушения эмоционально-
волевой и других сфер личности у подростков с ДЦП.
Для подростков с церебральным параличом характерны также нарушения
формирования эмоционально-волевой сферы и поведения, которые особенно
выражены при гиперкинетической и атонически-астатической формах ДЦП.
В исследованиях Л.В. Кузнецова, В.Л. Кокоренко было выявлено, что
нарушения эмоционально-волевой сферы чаще всего проявляются в виде
повышенной эмоциональной возбудимости в сочетании с выраженной
неустойчивостью вегетативных функций, общей гиперэстезией, повышенной
истощаемостью нервной системы. Аффективное возбуждение может возникать
даже под влиянием обычных тактильных, зрительных и слуховых
раздражителей, особенно усиливаясь в непривычной для подростка обстановке
[23, с. 146].
Фобический синдром, или синдром страхов, характерен для многих
подростков с церебральным параличом. Повышенная впечатлительность в
сочетании с эмоциональной возбудимостью и аффективной инертностью
создает благоприятный фон для возникновения невроза страха. Страх может
возникать даже под влиянием незначительных психогенных факторов —
незнакомой ситуации, кратковременной разлуки с близкими, появления новых
лиц, громких звуков. У одних ребят он проявляется двигательным
возбуждением, криком, у других - гиподинамией, общей заторможенностью и в
обоих случаях сопровождается выраженными вегетативно-сосудистыми
реакциями - побледнением или покраснением кожи, гипергидрозом, учащением