32
организации и медучреждения с расшифровкой подписей и указанием даты.
Подписи скрепляются печатями организаций.
III. Представление отчетности об использовании средств ОМС
Форма такой отчетности утверждена Приказом ФФОМС от 16.08.2011
№ 146. Медицинская организация обязана представить отчет о деятельности
медицинской организации в сфере ОМС по форме 1 в каждую страховую
медицинскую организацию, с которой у нее заключен договор. В
Приложении 2 к Приказу ФФОМС № 146 приведены Указания по
заполнению отчета. В них сказано, что медицинская организация обязана
представить отчет в страховую медицинскую организацию в срок до 15-го
числа месяца, следующего за отчетным. При этом отчетный месяц - месяц, в
котором медицинской организацией застрахованным лицам оказана
медицинская помощь в рамках программы ОМС.
Если дата представления отчета приходится на нерабочий (выходной)
день, сроком его подачи считается первый рабочий день, следующий за ним.
В отчете должны быть заполнены все предусмотренные показатели. В
случае отсутствия данных в строке или графе ставится прочерк. Отчет
заполняется в рублях с точностью до второго десятичного знака после
запятой. Он подписывается руководителем медицинской организации и
лицом, ответственным за представление данной информации, с указанием
фамилии, имени, отчества, должности, номера контактного телефона и даты
составления.
Нюансы заполнения разд. I «Использование средств обязательного
медицинского страхования». В этом разделе отражается информация о
средствах ОМС, поступивших в медицинскую организацию из страховой
медицинской организации. По общему правилу отчет сдается, например, в
феврале за январь, в марте за февраль и т.д. Соответственно , в нем
необходимо указывать средства, поступившие в медицинскую организацию
33
из страховой медицинской организации в предыдущем месяце в виде
авансового платежа за отчетный месяц.
Отметим, что в Письме ФФОМС от 30.01.2012 № 466/30-2/и даны
разъяснения о порядке заполнения форм отчетности. В нем сказано, что в
случае, когда авансирование медицинских организаций на отчетный месяц
осуществляется в отчетном месяце, строки отчета заполняются следующим
образом:
по строке 01 отражаются средства ОМС, поступившие в предыдущем
месяце из страховой медицинской организации в медицинскую
организацию в виде авансового платежа на оплату медицинской
помощи (например, в отчете за февраль указывается сумма аванса на
январь, полученная в январе);
по строке 02 показываются средства ОМС, поступившие в
медицинскую организацию из страховой медицинской организации в
отчетном месяце;
по строке 03 отражаются средства ОМС , поступившие в отчетном
месяце в медицинскую организацию из страховой медицинской
организации (ее филиала) в соответствии с заключенными договорами
на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в виде авансового
платежа на отчетный месяц.
Кроме того, вне зависимости от сроков авансирования медицинских
организаций по строкам 05 - 09 указывается следующая информация:
по строке 05 - средства, поступившие в медицинскую организацию от
территориального фонда в отчетном месяце на оплату медицинской
помощи, оказанной в предыдущих месяцах лицам, застрахованным на
территории других субъектов РФ;
по строке 06 - средства по счетам, предъявленным в отчетном месяце
медицинской организацией в страховую медицинскую организацию на
34
оплату медицинской помощи, оказанной в предыдущих отчетных
периодах;
по строке 07 - средства ОМС, удержанные страховой медицинской
организацией с медицинской организации по результатам контроля
объемов , сроков, качества и условий предоставления медицинской
помощи в отчетном месяце из представленных к оплате счетов;
по строке 08 - средства по счетам, предъявленным в отчетном месяце
медицинской организацией в территориальный фонд на оплату
медицинской помощи , оказанной лицам, застрахованным на
территории других субъектов РФ;
по строке 09 - средства ОМС, удержанные территориальным фондом с
медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи в отчетном
месяце за медицинскую помощь, оказанную в предыдущих месяцах
лицам, застрахованным на территории других субъектов РФ.
Нюансы заполнения разд. II «Сведения об оказанной застрахованному
лицу медицинской помощи ». В данном разделе указываются численность
лиц , получивших медицинскую помощь , объемы и стоимость оказанной
медицинской помощи в разрезе видов . Информация о получении скорой
медицинской помощи приводится в случае , если она включена в
территориальную программу ОМС.
Кроме того , в Письме ФФОМС № 466/30-2/и сказано, что при
отнесении объемов медицинской помощи и их стоимости к первичной
медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи в
соответствии со ст. ст. 33 - 34 Федерального закона № 323-ФЗ
32
:
32
Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации».
35
первичная медико-санитарная помощь включает в себя мероприятия по
профилактике, диагностике , лечению заболеваний и состояний,
медицинской реабилитации , наблюдению за течением беременности,
формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому
просвещению населения. Она оказывается в амбулаторных условиях и
условиях дневного стационара;
специализированная медицинская помощь оказывается врачами -
специалистами и включает в себя профилактику , диагностику и
лечение заболеваний и состояний (в том числе в периоды беременности
, родов и послеродовой период), требующих использования
специальных методов и сложных медицинских технологий , а также
медицинскую реабилитацию. Она оказывается в стационарных
условиях и условиях дневного стационара.
При этом сведения о первичной специализированной медицинской
помощи необходимо отражать по строке 16 разд. II отчета. Графы 6 и 7 по
строкам 15 и 17 не заполняются.
Нюансы заполнения разд. III «Сведения об оказанной лицам,
застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации,
медицинской помощи». В разделе III указывается информация о численности
лиц , застрахованных на территории других субъектов РФ , получивших
медицинскую помощь , объемах и стоимости оказанной им медицинской
помощи в разрезе ее видов. Данный раздел необходимо заполнять только в
отчете , который подается в территориальный фонд ОМС . В отчете для
страховой медицинской организации по этому разделу ставится знак «Х».
36
Глава 2 Правосубъектность страховых медицинских
организаций
2.1 Права страховых медицинских организаций
Права и обязанности страховых медицинских организаций
определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38
и 39 Федерального закона № 326-ФЗ « Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации».
В отличие от Закона Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 «О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в данном
Федеральном законе права и обязанности страховых медицинских
организаций не перечисляются в отдельной статье. Законодатель использует
отсылочную норму к иным статьям Федерального закона «Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации» для решения данного
вопроса.
Как следует из 19 статьи, реестр прав и обязанностей страховых
медицинских организаций устанавливается следующими договорами :
договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования (ст. 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском
страховании»); договор на оказание и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию (ст. 39 Федерального закона «Об
обязательном медицинском страховании»)
33
.
Очевидно , что ссылка на указанные договоры как документы,
определяющие права и обязанности страховых медицинских организаций, не
совсем точно отражает способ установления правового статуса страховых
33
Воробьева Л.В., Савина Л.В., Шашкова О.В. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. №
326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (постатейный) / под ред.
Л.В. Воробьевой // СПС КонсультантПлюс. 2011.
37
медицинских организаций в области обязательного медицинского
страхования . Например, обязанность страховой медицинской организации
оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в
соответствии с условиями , установленными территориальной программой
обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств вытекает
не из договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования, а из нормы, закрепленной в ч. 1 ст. 38 закона «Об обязательном
медицинском страховании». Обязанность страховой медицинской
организации по заключению договора на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию основана на ст. 39
этого же Федерального закона, а не на положениях соответствующего
договора.
Таким образом, более точным представляется говорить о том, что права
и обязанности страховых медицинских организаций определяются в
соответствии с договорами, предусмотренными ст . 38 и 39 Федерального
закона «Об обязательном медицинском страховании», в тех рамках, которые
установлены указанными статьями. Кроме того, права и обязанности
страховых медицинских организаций могут устанавливаться и иными
статьями данного Федерального закона, а также положениями договоров, не
нашедших отражение в ст. 38 и 39. Но те права и обязанности, которые
закреплены в статьях 38 и 39 Федерального закона «Об обязательном
медицинском страховании», можно назвать основными, так как именно они
отражают роль и место страховых медицинских организаций в системе
обязательного медицинского страхования
34
.
34
Грачева Т.Ю., Слесарев С.А., Вахрушева Ю.Н. Комментарий к Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-
ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (постатейный) / отв. ред. Т.Ю.
Грачева // СПС КонсультантПлюс. 2012.
38
В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования должны содержаться положения, предусматривающие
следующие права страховой медицинской организации:
1. принятие участия в формировании территориальной программы
обязательного медицинского страхования и в распределении объемов
предоставления медицинской помощи посредством участия в
комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в
соответствии со статьей 36 Федерального закона «Об обязательном
медицинском страховании»;
2. участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи;
3. изучение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве
медицинской помощи;
4. получение вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных
договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования;
5. привлечение экспертов качества медицинской помощи, требования к
которым предусмотрены настоящим Федеральным законом;
6. осуществление иных предусмотренных Федеральным законом «Об
обязательном медицинском страховании» и договором о финансовом
обеспечении обязательного медицинского страхования прав
35
.
К законодательно установленным положениям , предусматривающим
права страховой медицинской организации (ч. 3 38 статьи, приказ № 1185н),
относятся:
принятие участия в формировании территориальной программы
обязательного медицинского страхования и в распределении объемов
предоставления медицинской помощи посредством участия в
35
Научно-практический комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об
обязательном медицинском страховании в российской федерации» / под ред. М.В. Путило. - М., 2011. - С.
239.
39
комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в
соответствии со статьей 36 Федерального закона «Об обязательном
медицинском страховании»;
участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи;
изучение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве
медицинской помощи;
получение вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных
договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования;
привлечение экспертов качества медицинской помощи, требования к
которым предусмотрены настоящим Федеральным законом;
осуществление иных предусмотренных настоящим законом и
договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования прав.
В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения,
предусматривающие следующие права страховой медицинской организации:
1. не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской
организации на оказание медицинской помощи;
2. требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию;
Эти права могут быть реализованы при выявлении нарушений
договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи в Порядке организации и проведения
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию , утвержденных
Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от
01.12.2010 № 230.
40
1. предъявлять претензии и ( или ) иски к медицинской организации в
целях возмещения вреда, причиненного застрахованному лицу;
2. применять санкции к медицинским организациям за нарушения ,
выявленные при проведении контроля объемов, сроков , качества и
условий предоставления медицинской помощи
36
.
2.2 Обязанности страховых медицинских организаций
По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить
медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с
условиями, установленными территориальной программой обязательного
медицинского страхования, за счет целевых средств.
В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования должны содержаться положения, предусматривающие
следующие обязанности страховой медицинской организации:
1. оформление , переоформление, выдача полиса обязательного
медицинского страхования;
2. ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов
обязательного медицинского страхования, а также обеспечение учета и
сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в
соответствии с порядком ведения персонифицированного учета,
установленным уполномоченным федеральным органом
исполнительной власти;
3. представление в территориальный фонд заявки на получение целевых
средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату
36
Научно-практический комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об
обязательном медицинском страховании в российской федерации» / под ред. М.В. Путило. - М., 2011. - С.
241.
41
счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном
правилами обязательного медицинского страхования;
4. использование полученных по договору о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования средств по целевому
назначению;
5. возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую
помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с
территориальной программой обязательного медицинского
страхования , в территориальный фонд в соответствии с порядком
оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию, установленным правилами обязательного медицинского
страхования;
6. заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр
медицинских организаций, договоров на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
7. сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о
застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о
медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение
их сохранности и конфиденциальности , осуществление обмена
указанными сведениями между субъектами обязательного
медицинского страхования и участниками обязательного медицинского
страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом;
8. информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях
предоставления им медицинской помощи медицинскими
организациями, о выявленных нарушениях при оказании им
медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации,
о необходимости обращения за получением полиса обязательного
медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных
лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом;