Медицинская помощь может предоставляться бесплатно и на платных
условиях. Являясь составной частью права граждан на охрану здоровья,
медицинская помощь, предоставляемая бесплатно, осуществляется за счет
средств федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации,
в отдельных случаях местных бюджетов, а также в порядке обязательного
медицинского страхования. Такая помощь, в соответствии с Программой
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи, оказывается любому гражданину в гарантированном объеме как за
счет федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ, так и в рамках базовой
программы обязательного медицинского страхования застрахованным лицам
за счет средств обязательного медицинского страхования.
За некачественную бесплатную медицинскую помощь наступает
несколько видов ответственности:
Юридическая ответственность - это обязанность органов государственной
власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций
отвечать за свои действия и поступки.
Ответственность указанных субъектов за нарушение права граждан на
медицинскую помощь закреплена в ст. 98 Закона об основахохраныздоровья,
ст
27
. 16 Федерального закона "О предупреждении распространения
туберкулеза в РоссийскойФедерации"
28
, ст. 16 Закона РФ "О донорстве крови и
ее компонентов"
29
, ст. 50 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях
прав граждан при ее оказании",
30
в Федеральномзаконе "О санитарно-
эпидемиологическом благополучии населения" (гл. VII) и др.
Гражданско - правовая ответственность наступает в случае нанесения
материального или морального вреда здоровью, подлежащего возмещению
27
Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от
21.11.2011 № 323-ФЭст 98
28
Федеральный закон "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской
Федерации" 18 июня 2001 года№77-ФЗ
ст.
16
29
Федеральный закон "О донорстве крови и ее компонентов" 20 июля 2012 г.№125-ФЗ
ст.
16
30
Федеральный закон "О психиатрической помощи и гарантии гражданам при ее оказании" 2
июля 1992 г. №3185-1 ФЗ ст.50
35
виновными лицами или организациями (гл. 59 ГК РФ)
31
. Учреждения
здравоохранения независимо от форм собственности, а также
частнопрактикующие врачи (специалисты, работники), участвующие в
системе обязательного медицинского страхования, несут ответственность за
вред (ущерб), причиненный застрахованным гражданам их врачами либо
другими работниками здравоохранения.
Если безоговорочно следовать вышеизложенной концепции, то на
отношения по оказанию медицинской помощи не могут распространяться ни
общие положения о договорах ГК РФ, ни Закон РФ "О защите прав
потребителей"
32
, которые предоставляют реальные правовые гарантии
пациентам как более слабой стороне в отношениях с медицинскими
учреждениями.
С нашей точки зрения, эти выводы не имеют под собой достаточных
оснований. Говоря о бесплатной медицинской помощи, следует иметь в виду,
что слово "бесплатная" в данном контексте имеет весьма условное, чисто
прикладное значение. Основная служебная роль прилагательного
"бесплатная", как представляется, заключается в том, чтобы подчеркнуть,
оттенить различие условий и оснований предоставления медицинской помощи
и медицинских услуг. Основное их различие состоит в том, что в первом
случае лечение осуществляется исключительно за счет средств фонда
обязательного медицинского страхования, а не граждан, во втором, наоборот, -
за счет средств пациентов или их спонсоров.
Подтверждение этого тезиса мы находим и в действующем
законодательстве. Согласно ст. 39 новой редакции Федерального закона "Об
обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
33
страховые и медицинские организации обязаны заключить договор на
оказание и оплату медицинской помощи. Во исполнение данного
31
"Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая)" от 26.01.1996 N 14-ФЗ (ред. от
29.07.2018) (с изм. и доп., вступ. в силу с 30.12.2018)
32
Закон РФ от 07.02.1992 N 2300-1 (ред. от 18.03.2019) "О защите прав потребителей"
•"Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 06.02.2019) "Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации"
36
ЗаконаМинистерством здравоохранения Приказом от 24 декабря 2012 г. N
1355н была утверждена типоваяформаназванно го договор а.
Анализ текста договора не оставляет никаких сомнений в том, что
медицинская помощь бесплатна лишь для граждан, но не безвозмездна в
принципе. Хотя, конечно, встречное исполнение обязательств в виде оплаты
медицинской помощи по данному договору для граждан не столь очевидно,
поскольку расчеты за ее оказание производятся не напрямую пациентом, как
при услуге, а через систему обязательного медицинского страхования, т.е.
носят опосредованный характер.
Будучи самостоятельными юридическими лицами, государственные и
муниципальные учреждения здравоохранения в соответствии с названным
договором получают из страховых организаций оплату за предоставление
медицинской помощи. Причем не абстрактным, не среднестатистическим
пациентам, а конкретным гражданам, получившим соответствующее лечение в
медицинском учреждении. Регламентируя порядок оплаты за оказанную
медицинскую помощь, Правила обязательного медицинского страхования,
утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н,
предусматривают ряд обязательных условий, соблюдение которых позволяет
производить окончательный расчет за предоставленную медицинскую
помощь.
Помимо счета и реестра счетов, в которых указываются персональные
данные застрахованного лица, медицинская организация обязана
предоставлять в страховую организацию дополнительные сведения: вид
оказанной помощи, диагноз, даты начала и окончания лечения, объем
оказанной помощи, специальность медицинского работника, оказывавшего
помощь застрахованному лицу, а также тариф на ее оплату.
Финансовые гарантии экономической доступности состоят также в
разграничении полномочий органов власти по финансированию
37
здравоохранения, а также в установлении механизмов оплаты медицинской
помощи в системе ОМС.
ОМС— вид обязательного социального страхования, представляющий
собой систему создаваемых государством правовых, экономических и
организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении
страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу
медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной
программы ОМС и в установленных Законом №326-Ф3 случаях в пределах
базовой программы ОМС (ст. 3 Закона №326-Ф3)
34
.
Правам пациентов на получение необходимого объема медицинских услуг
в рамках программы госгарантий корреспондируют механизмы их реализации.
ФедеральныйзаконЫо 323-ф3 разграничиваетеказание платных (ст. 84) и
бесплатных (ст. 80) медицинских услуг, оказываемых за счет бюджетов всех
уровней и средств ОМС. Для этого законодателем установлены: условия и
ограничения, в рамках которых учреждения здравоохранения, участвующие в
реализации федеральной и территориальной программы госгарантий, вправе
оказывать платные медицинские услуги, а также четкие критерии
недопустимости отказа в оказании гарантированной государством
медицинской помощи (ст. 11 Закона РФ No 323-ф3). Более того, отказ в
медицинской помощи в соответствии с программой госгарантий, а также отказ
в оказании экстренной медицинской помощи является преступлением,
ответственность за которое предусмотрена ст. 124 УК РФ
35
.
Проблематика предоставления платных медицинских услуг подробно
изложена нами в учебном пособии для врачей «Платные медицинские услуги в
свете долгосрочной про-граммы модернизации российского здравоохранения»
Доступность и качество медицинской помощи закреплены Законом
Российской Федерации от 21.11.2011 No 323-ф3 «Об основах охраны здоровья
34
Федеральный закон о национальном исследовательском центра "Институт имени
И.Е.Жуковского" 4 ноября 2014 года №326 ФЗ стЗ
35
"Уголовный кодекс Российской Федерации" от 13.06.1996 N 63-Ф3 (ред. от 29.05.2019)
38
граждан в Российской Федерации» в качестве одного из девяти принципов
охраны здоровья граждан.
Как известно, норма-принцип играет роль базового ориентира (основной
идеи), важного и для дальнейшего развития права в сфере обеспечения
доступности медицинской помощи. Объединив эти два понятия (доступность
и качество медицинской помощи), законодатель определил меры (их девять), с
помощью которых обеспечивается доступность и качество медицинской
помощи. Чтобы понять, как работает принцип доступности медицинской
помощи, рассмотрим известную судебную практику, касающуюся толкования
статьи 10 Закона РФ No 323-ФЭ.
Как известно, часто предметом спора становится толкование принципа
доступности медицинской помощи при реализации права Закон РФ No 323-
ФЗСтатья 10. Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:
установлением в соответствии с законодательством РФ требований к
размещению медицинских организаций государственной системы
здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов
инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения
организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к
месту жительства, месту работы или обучения наличием необходимого
количества медицинских работников и уровнем их квалификации
возможностью выбора медицинской организации и врача применением
порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи
предоставлением медицинской организацией гарантированного объема
медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи оснащением
медицинской организации оборудованием для оказания медицинской помощи
инвалидам и другим группам населения с ограниченными возможностями
(действует с 01.01.2016) транспортной доступностью медицинских
организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп
населения с ограниченными возможностями передвижения возможностью
39
беспрепятственного n бесплатного использования медицинскими работниками
средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в
ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни
издоровью пациента на выбор медицинской организации. Решение этого
спора, как и любого другого, должно базироваться на правовой основе.
Законом установлено, что пациент имеет право на выбор медицинской
организации (п. 5 ст. 19 Закона РФ No 32Э-ФЗ)
36
, оказывающейпервичную
медико-санитарнуюпомощь (п. 2 ст. 21 Закона РФ No 323-ф3), не чаще
1
раза в
год, а в ней врача-терапевта, терапевтаучасткового, врача-педиатра,
педиатраучасткового, врача общей практики (семейноговрача) или фельдшера.
А в подзаконномакте вприложении 2 к приказуМинздравсоцразвития от
15.05.2012 No 543 «Об утвержденииПоложения об
организацииоказанияпервичноймедико-санитарной помощи
взросломунаселению» (зарегистрирован в Минюсте России 27.06.2012 No
24726) - установленырекомендованные штатные нормативы: врач терапевт
участковый
1
должность на 1700 человек взрослого населения.
Указанные нормы легли в основу решения суда. Не менее часто возникает
спор вокруг проблемы проезда пациента к месту получения медицинских
услуг и обратно. Согласно статье 10 Закона РФ No 323-ф3 доступность и
качество медицинской помощи обеспечиваются транспортной доступностью
медицинских организаций для всех групп населения.
А организация специализированной медицинской помощи является
полномочием органов государственной власти субъектов РФ (п. 5 ч. 1 ст. 16
Закона РФ No 323-ф3). Эти нормы легли в основу следующего судебного
решения.
37
36
Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от
21.11.2011 N 323-ФЭ (последняя редакция)
37
Савкова В.М. Правовые аспекты доступности и качества медицинской помощи / В.М.
Савкова, Д.С. Савков // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2017. - С. 4-10.
40
Основными государственными источниками финансирования программы
являются средства системы обязательного медицинского страхования и
бюджетные средства.
На основе программы субъекты Российской Федерации ежегодно
утверждают территориальные программы государственных гарантий
бесплатного оказания медицинской помощи (далее - территориальные
программы).
Как закреплено в Конституции, медицинская помощь бесплатно
оказывается гражданам. При этом в Конституции нет указания на то, каким
именно гражданам. Гражданам России или иностранного государства?
Может быть лицам без гражданства? Может быть гражданам, достигшим
определенного возраста?
Программа госгарантий также не определяет, каким именно
гражданам государство обеспечивает предоставление медицинской помощи
бесплатно. Программа госгарантий определяет заболевания и состояния
гражданина, при которых он имеет право на бесплатное получение
медицинской помощи по видам, формам и условиям ее оказания.
Указанный перечень видов, форм и условий медицинской помощи
установлен в разделе II Постановления №1403.
В рамках Программы госгарантий (за исключением медицинской
помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) бесплатно
предоставляются следующие виды медицинской помощи (ч. 1 ст. 80 Закона
№323-ФЗ, раздел II Постановления №1403):
• Первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная
доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная;
• Специализированная, в том числе высокотехнологичная,
медицинская помощь;
• Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская
помощь;
41
• Паллиативная медицинская помощь, оказываемая медицинскими
ор ганизациям и.
Заболевания, при которых гарантирована бесплатная медицинская
помощь.
Перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи
при которых осуществляется бесплатно, приведен в разделе II
Постановления №1403:
• Инфекционные и паразитарные болезни;
• Новообразования;
• Болезни эндокринной системы;
• Беременность, роды, послеродовой период и аборты;
• Отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный
период;
• А также иные заболевания и состояния, указанные в разделе III
Постановления №1403.
При оказании медицинской помощи порой не обойтись и без
профилактики, диагностики заболеваний. Согласно разделу II
Постановления №1403, отдельные категории граждан имеют право на:
• Профилактические медицинские осмотры и диспансеризацию —
определенные группы взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше), в
том числе работающие и неработающие граждане, обучающиеся в
образовательных организациях по очной форме;
• Медицинские осмотры, в том числе профилактические
медицинские осмотры, в связи с занятиями физической культурой и
спортом — несовершеннолетние;
• Диспансеризацию — пребывающие в стационарных учреждениях
дети-сироты и дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации, а также
дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, в том числе
усыновленные (удочеренные), принятые под опеку (попечительство) в
приемную или патронатную семью;
42
• Пренатальную (дородовую) диагностикунарушений развития
ребенка — беременные женщины;
• Неонатальный скрининг на 5 наследственных и врожденных
заболеваний — новорожденные дети;
• Аудиологическийскрининг — новорожденные дет и и дети
первого года жизни.
Практически всегда оказываемая медицинская помощь
сопровождается и лекарственным обеспечением. Так в разделе II
Постановления №1403 указано, что отдельные категории граждан имеют
право на обеспечение лекарственными препаратами (в соответствии с
разделом V Программы госгарантий). Более подробно можно знакомиться в
статье «Платные и бесплатные лекарственные средства».
Есть категории граждан, кому медицинская помощь и лекарственное
обеспечение бесплатнопредоставляется в отдельно оговоренных
законодателем случаях.
Например, граждане, подвергшиеся воздействию радиации вследствие
Чернобыльской катастрофы, а также их дети, родившиеся после 26 апреля
1986 года. Указанные лица подлежат не только обязательному
медицинскому страхованию в рамках Программы госгарантий, но и
обязательному специальному медицинскому наблюдению
(диспансеризации) в течение всей жизни (ст. 24 Закона РФ от 15.05.1991
№1244-1).
Также есть такая категория граждан, как граждане РФ из числа лиц
гражданского персонала объединений, соединений, воинских частей и
организаций Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск,
воинских формирований и органов, военных судов, аппаратов военных
судов, военных прокуратур и военных следственных органов
Следственного комитета Российской Федерации, дислоцированных на
территориях государств — участников Содружества Независимых
Государств, а также Республики Абхазия и Республики Южная Осетия,
43
члены их семей и члены семей военнослужащих, проходящих военную
службу по контракту в воинских формированиях (Федеральный закон от
14.06.2011 №136-Ф3, Постановление Правительства РФ от 26.12.2013
№1279).
Указанные лица имеют право на бесплатную медицинскую помощь в
военно-медицинских организациях воинских формирований, а при
отсутствии возможности ее оказания в таких организациях — на оплату
расходов, связанных с оказанием медицинской помощи в медицинских
организациях государства пребывания, если иное не предусмотрено
международными договорами РФ.
Еще одна категория граждан — сотрудники, имеющих специальные
звания и проходящих службу в учреждениях и органах уголовно-
исполнительной системы, федеральной противопожарной службе
Государственной противопожарной службы и таможенных органах
Российской Федерации, которые имею право (ст. 10 Федерального закона
от 30.12.2012 №283-Ф3) не только на бесплатное оказание медицинской
помощи, но и на:
• На изготовление и ремонт зубных протезов (за исключением
зубных протезов из драгоценных металлов и других дорогостоящих
материалов),
• На бесплатное обеспечение лекарственными препаратами для
медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты,
выданные врачом (фельдшером),
• На бесплатное обеспечение изделиями медицинского назначения
в медицинских организациях уполномоченного федерального органа
исполнительной власти,
• Ежегодную диспансеризацию.
Члены семьи указанных сотрудников и лица, находящиеся на их
иждивении, имеют право:
44