75
квалифицировать действия подсудимого по пункту «б» части 4 статьи 132 УК
РФ как единое продолжаемое преступление
1
.
Таким образом, в аналогичных случаях суды по-разному решают вопрос о
необходимости дополнительной квалификации виртуальных преступлений
против половой неприкосновенности и половой свободы личности по статьям о
преступлениях против общественной нравственности (статьи 242-242.2 УК
РФ). Вместе с тем, по нашему убеждению, при квалификации виртуальных
сексуальных действий по статьям 132 (135) УК РФ необходима дополнительная
квалификация по статьям 240-242.2 УК РФ.
Таким образом, можно сделать следующие выводы:
1. Квалификация виртуальных действий сексуальной направленности в
отношении конкретного потерпевшего в настоящее время возможна по статьям
135 и 132 УК РФ.
2. Критериями квалификации виртуальных действий сексуальной
направленности в отношении потерпевшего по статье 132 УК РФ являются: а)
недостижение потерпевшим двенадцатилетнего возраста; б) осуществление
указанных действий с применением насилия в отношении потерпевшего.
Вместе с тем при квалификации виртуальных действий сексуальной
направленности по статье 132 УК РФ в связи с применением насилия
необходимо тщательно рассматривать наличие объективных характеристик
каждого совершенного деяния. Ввиду отсутствия реальных критериев для
отнесения рассматриваемого деяния к статье 132 УК РФ по признаку
применения насилия вопрос о наличии признаков состава решается в
зависимости от наличия совокупных объективных признаков преступления.
3. В случае если содержание отправленного адресату сообщения
сексуальной направленности соответствует признакам порнографии, содеянное,
помимо деяния, предусмотренного статьей 135 (или 132) УК РФ, подлежит
1
Архив Московского городского суда, дело № 2-11/14.
76
дополнительной квалификации по статьям о преступлениях против
общественной нравственности (статьи 242-242.2 УК РФ).
4. Полагаем необходимой дальнейшую корректировку примечания к
статье 131 УК РФ, поскольку безусловное признание лица, находящегося в
возрасте до двенадцати лет, беспомощным влечет некорректное смещение
юрисдикции норм главы 18 УК РФ.
3.2. Квалификация преступлений, связанных с ненадлежащим
оказанием медицинской помощи, повлекшим причинение тяжкого вреда
здоровью
Здоровье человека является высшей ценностью, а его надлежащая охрана
- неотъемлемым условием жизни общества. Доверяя свое здоровье
специалисту, человек рассчитывает на высокий уровень его знаний и навыков,
стремится получить качественную и безопасную медицинскую помощь.
Преступления в сфере оказания медицинской помощи представляются
наиболее опасными из всех профессиональных правонарушений, поскольку
деятельность медицинских работников неизбежно связана с риском причинения
вреда жизни и здоровью человека. При этом важное значение имеет
установление причинно-следственной связи, так как ответственность наступает
только за неправомерные действия медиков, ставшие причиной
неблагоприятного исхода. Как правило, это неосторожные преступления.
Недобросовестное поведение медицинских работников (отсутствие
достаточной диагностики, постановка неверного диагноза, несвоевременность
лечения и т.д.) зачастую вызвано субъективными причинами - недостатком
опыта и знаний у молодых специалистов и, наоборот, переоценкой знаний и
навыков у более опытных сотрудников.
Однако наступление неблагоприятного исхода не всегда связано с
ненадлежащим исполнением медиками своих профессиональных обязанностей.
77
Важное значение при этом получает установление отношения медиков к
совершаемым им действиям. Так, несчастный случай, добросовестное
заблуждение врача при оказании медицинской помощи, а также его действия в
условиях крайней необходимости или обоснованного риска обусловлены
объективными причинами, не зависящими от знаний и умений врача, а поэтому
не наказуемы. В связи с этим проблема ответственности за ненадлежащее
оказание медицинской помощи становится все более актуальной.
Уголовный закон не выделяет в самостоятельную группу неосторожные
преступления, связанные с ненадлежащим оказанием медицинской помощи,
повлекшие причинение тяжкого вреда здоровью. Однако анализ
предусмотренных УК РФ составов преступлений против здоровья, позволяет
выделить те, которые совершаются вследствие ненадлежащего исполнения
лицом своих профессиональных обязанностей (в том числе при оказании
медицинской помощи) - причинение тяжкого вреда здоровью по
неосторожности и заражение другого лица ВИЧ-инфекцией (ч. 2 ст. 118 и ч. 4
ст. 122 УК РФ).
Общее исследование обозначенных составов позволяет охарактеризовать
преступления, связанные с ненадлежащим оказанием медицинской помощи,
следующим образом. Объектом таких преступлений выступают общественные
отношения, охраняющие право на защиту здоровья пациента и право на
оказание надлежащей медицинской помощи
1
.
Объективная сторона данных преступлений включает три обязательных
элемента (общественно опасное деяние, общественно опасные последствия,
причинно-следственная связь между ними), поскольку составы таких
преступлений являются материальными. Деяние выражается в ненадлежащем
исполнении лицом своих профессиональных обязанностей (в форме действия -
например, неквалифицированное определение дозы лекарства; нарушение
1
Винокурова М.А. Ответственность за преступно ненадлежащее оказание медицинской помощи //
Правопорядок: история, теория, практика, 2016. № 1 (8). С. 73.
78
технологии хирургического вмешательства или бездействия - например,
оставление инородных тел в организме пациента; недостаточное обследование
или лечение; нарушение правил подготовки к повторному использованию
медицинских инструментов). Последствия состоят в наступлении
неблагоприятного исхода (причинение тяжкого вреда здоровью или заражение
ВИЧ-инфекцией). Между общественно опасным деянием и наступившими
общественно опасными последствиями необходимо установление причинно-
следственной связи. Ее отсутствие исключает уголовную ответственность за
ненадлежащее оказание медицинской помощи.
Выявление указанных элементов объективной стороны представляется
сложным, но ключевым этапом для квалификации преступлений, связанных с
ненадлежащим оказанием медицинской помощи, поскольку требует
специальных медицинских знаний. Так, например, Мачульский А.Н. при
исполнении своих профессиональных обязанностей, оказывая
анестезиологическое пособие пациенту, превысил максимально допустимую
дозу препарата листенон на 2 мг, что вызвало у пациента остановку сердца и,
как следствие, развитие гипоксии с формированием органического поражения
головного мозга. Причиной остановки сердца явилась передозировка препарата
листенон. На основании этого была установлена причинно -следственная связь
между допущенной ошибкой врачом-анестезиологом и наступившими
последствиями в виде тяжкого вреда здоровью
1
.
В данном случае противоправность деяния, совершенного врачом-
анестезиологом, заключается в передозировке лекарственного препарата, что
стало причиной наступления тяжких последствий. Установление зависимости
наступившего вреда с неправомерным действием врача было бы невозможно
для следственных органов без привлечения специалистов-медиков.
1
Апелляционное постановление Верховного Суда Республики Татарстан от 28.11.2014 № 22-7688/2014.
[Электронный ресурс]. «Судебные и нормативные акты РФ». Режим доступа: https://goo-gl.ru/4Y5F/
79
Понятия ненадлежащего оказания медицинской помощи или
ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей в
уголовном законе не раскрываются. Однако существуют различные
нормативные документы (инструкции, приказы, положения), определяющие
пределы профессиональной компетентности медицинских работников, а также
предусматривающие порядок проведения профилактики, диагностики и
лечения заболеваний
1
.
Субъект преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием
медицинской помощи, обладает специальным статусом. Это медицинский
работник - физическое лицо, достигшее шестнадцатилетнего возраста,
имеющее право на занятие медицинской деятельностью (с учетом уровня
образования, специальности) и имеющее обязанность по оказанию
медицинской помощи (врачи, фельдшеры, медицинские сестры, акушерки,
младший медицинский персонал). Медицинский работник должен обладать
всеми необходимыми знаниями и навыками, соответствующими профилю его
деятельности, и отвечать соответствующим квалификационным требованиям,
утвержденным Министерством здравоохранения РФ
2
.
Незнание медицинским работником содержания своих
профессиональных обязанностей и выход за их пределы свидетельствуют о
ненадлежащем исполнении обязанностей по оказанию медицинской помощи.
Так, например, Трифонов В.М., являясь санитаром и находясь на дежурстве в
отделении психиатрии и наркологии, в нарушение установленных правил
осуществления лечебных мероприятий, не имея указания лечащего врача,
зафиксировал вязками к кровати добровольно госпитализированного П. в
области плеч, оставив потерпевшего в обездвиженном и фиксированном
1
Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи. [Электронный ресурс]: Приказ Минздрава
России от 10.05.2017 № 203н. Доступ из справочно-правовой системы «КонсультантПлюс»; Отраслевой
стандарт. Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении. [Электронный ресурс]: Приказ
Министерства здравоохранения РФ от 22.01.2001 № 12. Доступ из справочно-правовой системы
«КонсультантПлюс».
2
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.05.2019) "Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации" // Собрание законодательства РФ, 28.11.2011, N 48, ст. 6724.
80
положении без длительного, более 4 часов, со своей стороны внимания и
контроля за состоянием здоровья П. В результате указанных действий
Трифонова, у потерпевшего П. возник синдром позиционного сдавления
верхних конечностей, осложнившийся острой почечной недостаточностью, в
результате чего потерпевшему был причинен тяжкий вред здоровью
1
.
Противоправность в данном случае состоит в выходе субъекта за рамки
профессиональной компетентности, поскольку санитар, являясь младшим
медицинским работником, имеет вспомогательное значение при оказании
медицинской помощи, лишен права принимать решения.
Как нарушение профессиональных обязанностей следует рассматривать
несвоевременное оказание медицинской помощи, а также ненадлежащий объем
диагностических и лечебных мероприятий (определяемых с учетом
медицинских показаний), повлекшие за собой тяжкие последствия. Так,
например, Руднева З.А., находясь на дежурстве в родильном отделении,
выполняя функции лечащего врача, после осмотра поступившей пациентки не
организовала своевременное и квалифицированное лечение. Неэффективность
родостимуляции, сохранение и усиление болевого синдрома должны были
стать показателем оперативного родоразрешения путём проведения операции
«кесарево сечение», однако Руднева не предприняла необходимых действий (не
обеспечила мониторный контроль за родовой деятельностью, не в полном
объёме и несвоевременно диагностировала и провела лечебные мероприятия по
устранению геморрагического шока 3 степени, несвоевременно вызвала
операционную бригаду), вследствие чего пациентке был причинен тяжкий вред
здоровью
2
.
О ненадлежащем оказании медицинской помощи свидетельствует
нарушение тактики и методики хирургических вмешательств. Так, например,
Хасанов Д.З., работающий врачом-хирургом, во время проведения операции -
1
Апелляционное постановление суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 07.04.2014 № 22-238/2014.
[Электронный ресурс]. «Судебные и нормативные акты РФ». Режим доступа: https://goo-gl.ru/4Y5A/
2
Апелляционное постановление Ершовского районного суда Саратовской области от 14.10.2011 № 10-
3(2)/2011. [Электронный ресурс]. «Судебные и нормативные акты РФ». Режим доступа: https://goo-gl.ru/4Y5D/
81
аппендэктомии при выделении червеобразного отростка повредил наружную
подвздошную артерию справа, тактика и техника оперативного вмешательства
были неверными, у больного образовалось массивное внутрибрюшное
кровотечение, осложнившееся шоком и острым малокровием внутренних
органов, в результате был причинен тяжкий вред здоровью
1
.
Субъективная сторона данных преступлений характеризуется
неосторожной формой вины (в виде легкомыслия или небрежности). При этом
интеллектуальный элемент вины заключается в предвидении субъектом
возможности наступления общественно опасных последствий, но в
отрицательном к этому отношении (легкомыслие), или в непредвидении
возможности наступления таких последствий вообще (небрежность). Волевой
элемент вины выражается в расчете на предотвращение общественно опасных
последствий (легкомыслие), или в отсутствии каких-либо усилий по
предотвращению таких последствий (небрежность). Например, оставление
инородных предметов (салфеток, инструментов) при оперативном
вмешательстве совершается в форме небрежности.
Медицинские работники, полагаясь на свои знания и опыт, применяя
неэффективные и устаревшие методы диагностики и лечения, не задумываются
о последствиях оказания ненадлежащей помощи.
Характеристика неосторожных преступлений, связанных с
ненадлежащим оказанием медицинской помощи, повлекших причинение
тяжкого вреда здоровью, позволяет выделить следующие особенности: во-
первых, субъектом выступает медицинский работник, во-вторых, преступление
совершается в процессе выполнения профессиональных обязанностей, в-
третьих, преступление совершается путем нарушения правил медицинской
деятельности, и, в-четвертых, ответственность за совершение преступления
наступает только в случае установления причинно-следственной связи между
1
Апелляционное постановление Верховного Суда Республики Татарстан от 28.11.2014 № 22-7688/2014.
[Электронный ресурс]. «Судебные и нормативные акты РФ». Режим доступа: https://goo-gl.ru/4Y5F/
82
действиями (бездействием) медицинского работника и наступившими в их
результате опасными последствиями.
Для правильной квалификации любого преступления необходим
детальный анализ их объективных и субъективных признаков. Оценка
преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи,
требует специальных медицинских познаний. Ввиду этого ключевую роль при
квалификации данных преступлений играют эксперты и специалисты в области
медицины.
Исследование научной литературы и судебной практики показало, что
существует, как минимум, пять проблем квалификации. Во-первых, трудности
возникают при установлении причинно-следственной связи между
противоправными действиями (бездействием) медицинского работника и
наступившими общественно-опасными последствиями
1
. Правильная
квалификация требует выяснения причины наступления тяжких последствий, а
также характера и степени причиненного вреда. Наступление тяжких
последствий само по себе не является следствием ненадлежащего оказания
медицинской помощи, необходимо проведение судебно-медицинского
исследования.
Так, например, Туманов А.Н., являясь хирургом-урологом, провел
больному Г. операцию, допустив ошибки, которые привели к развитию
осложнений у больного (тяжкий вред), вследствие чего потребовался ряд
оперативных вмешательств, не давших положительного результата, и Г. умер.
Заключением судебно-медицинской экспертизы установлено, что развившееся
осложнение не носило фатального характера и флегмона, являющаяся основной
причиной смерти потерпевшего, могла развиться как самостоятельное
осложнение оперативного лечения. Развитие урофлегмоны является опасным
1
Пристанское В.Д Методологические проблемы установления причинно-следственной связи при
расследовании неосторожных преступлений, совершаемых медицинскими работниками // Вестник Санкт-
Петербургского университета, 2015. № 3. С. 88.
83
для жизни состоянием и неблагоприятный исход при ее лечении возможен даже
при правильном оказании медицинской помощи
1
.
В данном случае сложность установления причинно-следственной связи
была вызвана тем, что неблагоприятный исход возник не вследствие
ошибочных действий врача, а в результате других факторов. Действительно,
неблагоприятных исход может быть вызван не только действиями
(бездействием) медицинского работника, но и естественным развитием
болезни, и даже качественное оказание медицинской помощи может
спровоцировать осложнения. Также причинами неблагоприятного результата
могут быть атипичное течение заболевания, поспешность в постановке
диагноза, трудности диагностики у больных с сопутствующими заболеваниями,
позднее обращение за медицинской помощью и многие другие
2
.
Таким образом, установление причинно-следственной связи в
преступлениях, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской
деятельности, занимает центральное место, поскольку требует всестороннего
анализа и невозможно без учета специфики медицинской деятельности.
Во-вторых, не всегда причинение тяжких последствий в результате
оказания медицинской помощи вызвано виновными действиями (бездействием)
медицинского работника. Иногда имеют место несчастные случаи и врачебные
ошибки. В законодательстве этих понятий нет, что вызывает трудности в
правовой оценке при решении вопроса об ответственности медицинского
работника, которая наступает только в случае его виновности.
В научной литературе несчастный случай определяется как случайное, не
зависящее от правомерных действий врача наступление неблагоприятных
последствий, которые невозможно было предвидеть. Под врачебной ошибкой
понимают наступление неблагоприятного исхода в результате неправильных
1
Кассационное определение судебной коллегии по уголовным делам Владимирского областного суда от
16.08.2011 № 22-3263|2011. [Электронный ресурс]. «Судебные и нормативные акты РФ». Режим доступа:
https://goo-gl.ru/4Y5J
2
Татаринцее А.В., Бариное Е.Х., Ромоданоеский П.О. Изучение дефектов оказания медицинской помощи //
Медицина и право, 2010. № 5. С. 18-20.
84
действий врача при наличии добросовестного заблуждения, обусловленного
объективными причинами. Добросовестное заблуждение врача, вызванное
субъективными причинами (например, недостаточность знаний и практических
навыков, если он был обязан их иметь в силу профессиональной
компетентности), является виновным деянием, так как медицинский работник
должен обладать всеми необходимыми знаниями и навыками,
соответствующими профилю его деятельности.
Так, например, Вдовенко Р.Е. в ходе проведения оперативного
вмешательства на правой нижней конечности К., допустил ошибку - повредил и
удалил поверхностную бедренную артерию потерпевшего. Результатом
допущенной ошибки явилась ампутация правой нижней конечности на уровне
средней трети бедра. Вдовенко настаивал на том, что совершил врачебную
ошибку. Суд пришел к выводу, что оснований рассматривать его действия как
врачебную ошибку не имеется
1
. Представляется, что такое решение суда
оправдано, поскольку не имеется объективных причин, обусловивших
совершение врачебной ошибки.
В-третьих, медицинское вмешательство в человеческий организм всегда
связано с риском для последнего (например, при оперативном лечении
причиняются телесные повреждения). Однако не всегда оказание медицинской
помощи возможно в строгом соответствии с правилами. При оказании
медицинской помощи «по жизненным показаниям» (для предотвращения
угрозы жизни), как правило, нет достаточного количества времени для
проведения полноценного обследования. В таких случаях действия, будучи
технически правильно выполненными для предотвращения угрозы жизни, не
являются противоправными. В данном случае имеет место крайняя
необходимость (поведение медицинского работника, в результате которого
причинен наименьший вред, чем тот, который мог быть причинен без
1
Апелляционное постановление Восточно-Сибирского окружного военного суда от 27.11.2015 № 22-119/2015.
[Электронный ресурс]. «Судебные и нормативные акты РФ». Режим доступа: https://goo-gl.ru/4Y5G/