25
во взаимосвязи и взаимодополнении одного подхода другим. Таким образом,
основная проблема, возникающая сегодня при изучении и обсуждении
профессионального стресса среди работников, в частности врачей, связана, на
наш взгляд, с отсутствием общей теории о природе профессионального стресса
и его вредного воздействия на человека. Однако отсутствие общей теории
профессионального стресса отнюдь не означает, что мы не можем исследовать
взаимосвязь между условиями службы и реакциями на эти условия работника.
Это означает лишь, что часто, зная о существовании такой взаимосвязи, мы не
можем объяснить, почему она существует. Отсутствие общей теории
профессионального стресса чаще всего затрудняет разработку мер воздействия,
имеющие целью снижения риска для здоровья, даже если эиа взаимосвязь
известна. Поскольку не существует и единой теории стресса, разработку проблем
профессионального стресса, на наш взгляд, надо начинать с рассмотрения тех
условий служебной деятельности, вызывающие вредные для работника
медицинской сферы последствия.
1.3. Факторы и формы проявления профессионального стресса у врачей
Новые общественно-исторические условия, большие поворотные пункты
в жизни общества порождают новые трудные ситуации. На данном этапе
развития нашей страны происходят изменения в мировоззрении, просмотр
людьми прежних ценностей и идеалов. Все эти тяжелые социальные ситуации
обусловливают резкое увеличение дистрессовых факторов в общественном и
индивидуальном бытии и способствующих возникновению психической и
социальной неустойчивости индивидов и групп.
Работа с людьми, к которой относится и деятельность медицинского
работника, в силу высоких требований, особой ответственности и
эмоциональных нагрузок, предъявляемых к ней, которая потенциально содержит
в себе опасные и тяжелые переживания, связанные с рабочими ситуациями, и
высокую вероятность возникновения профессионального стресса.
26
В нынешних условиях, работа в сфере медицины особенно жесткие
требования предъявляет к психологическим особенностям специалиста-
профессионала. На сегодняшний день очень незначительное число работ
посвящено изучению стрессоустойчивости в профессиональной деятельности
медицинских работников, что свидетельствует о недостаточном внимании
исследователей к разработке этой проблемы.
Впервые на проблему профессионального стресса работников в сфере
медицины обратили внимание американские специалисты, заметили, что,
несмотря на специальную подготовку и подбор персонала, руководство
медицинских учреждений нередко сталкивается с фактами
неудовлетворительной работы сотрудников, прежде всего с жалобами больных
на их невнимание, равнодушие и даже грубость.
Проведенные исследования привели к выявлению своеобразного
профессионального стресса – «стресса общения», который в совокупности с
другими профессиональными стрессами, приводит к возникновению так
называемого феномена «эмоционального выгорания»
10
.
Термин «эмоциональное выгорание» был введен американским
психиатром Х. Дж. Фрейденбергером в 1974 для характеристики
психологического состояния здоровых людей, которые находятся в интенсивном
и тесном общении с клиентами, пациентами в эмоционально нагруженной
атмосфере при оказании профессиональной помощи. Сначала этот термин
означал состояние изнеможения, истощения, связанный с ощущением
собственной ненужности
11
. Понятие выгорания обычно используется для
определения, пережитого человеком состояния физического, эмоционального и
психического истощения, вызываемого длительной включенностью в ситуации,
содержащих высокие эмоциональные требования, которые в свою очередь чаще
10
Барабанова М. В. Изучение психологического содержания синдрома «Эмоционального сгорания» / В.
Барабанова // Вестник МГУ. - Сэр. 14: Психология. - 2016. №1.- C. 54-58.
11
Селье Г. Стресс без дистресса / Г. Селье. - М.: Прогресс, 1979. - 123 с.
27
всего являются следствием сочетания чрезмерно высоких эмоциональных затрат
с хроническими ситуационными стрессами
12
.
В 1981 вышла работа американских психологов К. Маслач, С. Е.
Джексона, в которой возможность психического выгорания ограничивается
представителями коммуникативных профессий. Эти же авторы разработали
опросник «MBI». В соответствии с их подходом, синдром психического
выгорания представляет собой трехмерный конструкт, включающий
эмоциональное истощение, деперсонализацию (тенденцию развивать негативное
отношение к клиентам) и редукцию личных достижений (проявляется или в
тенденции к негативному оцениванию себя в профессиональном плане, или в
принижении достоинства, ограничении своих возможностей, обязанностей по
отношению к другим, снятие с себя ответственности и перекладывание ее на
других)
13
.
В 1983 г. Е Махер в своем обзоре обобщает перечень симптомов
«эмоционального сгорания»: усталость, утомление, психосоматические
недомогания, бессонница и пр.
14
.
В 1982 С. Маслач в качестве важных характеристик личности, склонной
к вышесказанному синдрому, выделила следующие характеристики:
индивидуальный предел возможностей эмоционального «Я» противостоять
истощению, противодействовать «сгоранию» на основе самосохранения;
внутренний психологический опыт, включающий ощущения, установки,
мотивы, ожидания; отрицательный индивидуальный опыт; дистресс,
дискомфорт, дисфункции или их последствия.
Основными признаками синдрома сгорания являются:
- ощущение эмоционального истощения – наличие негативных чувств по
отношению к клиентам;
12
Барабанова М. В. Изучение психологического содержания синдрома «Эмоционального сгорания» / В.
Барабанова // Вестник МГУ. - Сэр. 14: Психология. - 2016. №1.- C. 54-58.
13
Водоворот Р. Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений / Р. Вир // Вопросы философии.
- 2014. - №3. - С. 677-682.
14
Робер М. А. Психология индивида и группы / М. А. Робер, Ф. Тильман. - М., 2018. - 256 с.
28
- негативная самооценка.
Эти признаки синдрома отмечают большинство клиницистов, изучавших
его проявления
15
.
Японские исследователи считают, что для определения эмоционального
выгорания к трехфакторной модели К. Маслач следует добавить четвертый
фактор «involvement» (зависимость, вовлеченность), который характеризуется
головными болями, нарушением сна, раздражительностью, а также наличием
химических зависимостей (алкоголизм и пр.)
16
.
Большинство специалистов признает необходимость учета именно трех
составляющих для определения наличия и степени «выгорания». При этом вклад
каждого из факторов разный (например, исключение фактора «редукция
персонификация» сближает синдром эмоционального выгорания с
депрессией)
17
.
Структура синдрома эмоционального выгорания, по В. В. Бойко,
представляет собой последовательность трех фаз:
1. Напряжение, включающего симптомы: переживание
психотравмирующих обстоятельств, неудовлетворенность собой, чувство
«загнанности в клетку», тревогу и депрессию.
2. Резистенции, включающей симптомы: неадекватное избирательное
эмоциональное реагирование, эмоционально-нравственную дезориентацию,
расширение сферы экономии эмоций, редукцию профессиональных
обязанностей.
3. Истощение, включающего симптомы: эмоциональный дефицит,
эмоциональная отстраненность, личностная отстраненность (деперсонализация),
психосоматические и психовегетативные нарушения
18
.
15
Рубинштейн С. Л. Основы общей психологии / С.Л. Рубинштейн. - СПб .: во- тер, 2002. - 712 с.
16
Леонова А. Б. Основные подходы к изучению профессионального стресса / А. Б. Леонова // Вестник
психосоциальной и коррекционно-реабилитационной работы. - 2011. - № 11.- С. 2-16
17
Леонова А. Б. Основные подходы к изучению профессионального стресса / А. Б. Леонова // Вестник
психосоциальной и коррекционно-реабилитационной работы. - 2011. - № 11.- С. 2-16
18
Голуб И. Е. Закономерности развития и пути предупреждения альтерирующих эффектов хирургического
стресса: Автореф. дис. на Соискание учен. степени доктора мед. наук: спец. 14.00.16 «Патологическая
физиология» / И. Е. Голуб. - Иркутск, 2018. - 42 с.
29
Б. Пельман и Е. Хартман выделили три главных компонента
эмоционального выгорания:
1. Эмоциональное истощение проявляется в ощущениях эмоционального
перенапряжения и в чувстве опустошенности, исчерпанности своих
эмоциональных ресурсов.
2. Деперсонализация связана с возникновением равнодушного и даже
негативного отношение к людям, которых обслуживают по долгу работы.
Контакты с ними становятся формальными, безличными; негативные установки,
возникающие могут сначала иметь скрытый характер и проявляться во
внутреннем раздражении, которое со временем прорывается наружу и приводит
к конфликтам.
3. Пониженная рабочая производительность проявляется в снижении
самооценки своей компетентности (в негативном восприятии себя как
профессионала), недовольстве собой, негативном отношении к себе как
личности
19
.
Д. Дирендонк, Х. Сиксма, В. Шауфели провели исследование среди
голландских медицинских сестер и обнаружили, что в качестве специфических
детерминант эмоционального выгорания выступает чувство несправедливости,
социальной незащищенности, значительная зависимость как от пациентов, так и
от руководства. Согласно их подходу, синдром эмоционального выгорания
сводится к двухмерной конструкции, состоящей из эмоционального истощения
и деперсонализации.
Первый компонент – «аффективный» – относится к сфере жалоб на свое
здоровье, физическое самочувствие, нервное напряжение, эмоциональное
истощение.
Второй компонент – деперсонализация – проявляется в изменении
отношений или к пациентам, или к себе. Он получил название
19
Голуб И. Е. Закономерности развития и пути предупреждения альтерирующих эффектов хирургического
стресса: Автореф. дис. на Соискание учен. степени доктора мед. наук: спец. 14.00.16 «Патологическая
физиология» / И. Е. Голуб. - Иркутск, 2018. - 42 с.
30
«учредительный»
20
. А. Чиром считает эмоциональное выгорание комбинацией
физического, эмоционального и когнитивного истощения или утомления. Он
считает, что главный фактор эмоционального выгорания – это эмоциональное
истощение, а дополнительные компоненты являются следствием или
поведением (купирования стресса), что ведет к деперсонализации, или
собственно когнитивно-эмоциональному выгоранию, что выражается в
снижении личных достижений (деформации субъективной оценки собственных
возможностей). И то и другое проявляется в деформации личности и имеет
непосредственное значение для ее социального здоровья
21
.
Профессиональная деформация развивается постепенно из
профессиональной адаптации, которая является необходимой для медицинского
работника. Адаптация к новым, а тем более к экстремальным условиям,
достигается ценой затрат функциональных резервов организмам за счет так
называемой биосоциальной платы. Реакция организма на внешние и внутренние
влияния протекает в зависимости от силы фактора времени его действия и
адаптационного потенциала организма, который определяется наличием
функциональных резервов.
Нарушение регуляторных процессов приводит сначала к
функциональным, а затем и к морфологическим изменениям в организме, что
свидетельствует о развитии болезни. Переход от одного функционального
состояния к другому развивается в результате изменения свойств биологических
систем: уровня функционирования, функциональных резервов, степени
напряжения регуляторных механизмов
22
.
После того, как учеными была определена суть основных признаков
синдрома эмоционального сгорания и этот феномен стал общепризнанным,
закономерно встал вопрос о выявлении и классификации факторов, тормозящих
развитие этой болезни или таких, которые способствуют ей.
20
Кюблер - Росс Э. О смерти и умирании: пер. с англ. / Э. Кюблер - Росс. - София. - 2011. - С. 3-17.
21
Водоворот Р. Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений / Р. Вир // Вопросы философии.
- 2014. - №3. - С. 677-682.
22
Кюблер - Росс Э. О смерти и умирании: пер. с англ. / Э. Кюблер - Росс. - София. - 2011. - С. 3-17.
31
При изучении личного фактора некоторые исследователи (П. Торнтон)
принимали во внимание следующие показатели: возраст, пол, семейное
положение, стаж, образовательный уровень, стаж этой работы, социальное
происхождение. Однако оказалось, что они не связаны с уровнем
«эмоционального выгорания»
23
. Явной связи синдрома «выгорания» с уровнем
зарплаты не было обнаружено. В то же время, недовольство профессиональным
ростом и установкой на поддержку оказались более связанными с развитием
синдрома «сгорания».
Наблюдалась и значительная склонность к «выгоранию» и медицинских
работников, испытывающих недостаточную самостоятельность
(«сверхконтролируемые»). Медицинская работа справедливо считается
профессией, требующей большой эмоциональной загруженности,
перенапряженности, и имеющей неопределенные критерии успеха.
Представителям этой профессии грозит склонность к возникновению
«синдрома выгорания». Сами симптомы синдрома «выгорания» вряд ли
отличаются строгой специфичностью и могут варьировать от легкой
поведенческой реакции в психосоматических, невротических и даже
психотических расстройств. Психологи утверждают, что к эмоциональному
выгоранию быстрее приводит позиция профессионала, который выдвигает к себе
большие требования и не дает себе права на ошибку.
Есть ряд состояний человека, которые резко уменьшают мотивационный
потенциал: монотонность жизни, психические нагрузки, утомление. Все это
приводит к негативному желанию выполнять работу, к которой изначально был
положительный мотив. Но особенно сильно и длительно влияет на снижение
мотивационного потенциала состояние депрессии, которое возникает у здоровых
людей. Ощущение тревоги и депрессии является также симптомом
эмоционального «выгорания».
23
Лазебная Е. О. Травматический психологический стресс и его последствия / Е. О. Лазебная // Прикладная
психология. - 2010. - № 2. - С. 32-34.
32
Депрессия (от лат. Depressio – подавление) – это аффективное состояние,
которое характеризуется отрицательным эмоциональным фоном
(подавленностью, отчаянием) вследствие неприятных и тяжелых событий в
жизни человека или его близких. Возникает чувство опустошённости перед
жизненными трудностями, неуверенности в своих возможностях, которые
сочетаются с чувством бесперспективности. Сила потребностей, влечений резко
снижается, приводит к пассивному поведению, безынициативности
24
.
В настоящее время выделяют около 100 симптомов, так или иначе
связанных с «выгоранием». Среди них есть такие, которые связаны с мотивацией
к работе. Б. Пелман и Е. Хартман, обобщив много определений «выгорания»,
выделили три главных компоненты: эмоциональное и / или физическое
истощение, деперсонализация, сниженная трудовая производительность
25
.
Эмоциональное истощение проявляется в ощущениях эмоционального
перенапряжения и в чувстве опустошённости, исчерпанности своих
эмоциональных ресурсов. Человек чувствует, что не может отдаваться работе,
как раньше. Деперсонализация связана с возникновением равнодушного,
негативного и даже циничного отношения к людям, которые обслуживаются по
роду работы. Контакты с ими становятся обезличенными и формальными;
негативные установки могут иметь скрытый характер и проявляться во
внутренне сдерживаемому раздражении, которое со временем прорывается
наружу и приводит к конфликтам.
Деперсонализация – это изменение самосознания, для которой
характерно ощущение потери своего «Я» и тяжелое переживание отсутствия
эмоциональной вовлеченности в отношения, в работу. Деперсонализация
возможна при психических отклонениях и пограничных состояниях, а в легкой
форме наблюдается и у здоровых людей при эмоциональных перегрузках
26
.
24
Кюблер - Росс Э. О смерти и умирании: пер. с англ. / Э. Кюблер - Росс. - София. - 2011. - С. 3-17.
25
Платонов К. К. Краткий словарь системы психологических понятий / К. К. Платонов. - М.: Высшая шк., 2014.
- 254 с.
26
Голуб И. Е. Закономерности развития и пути предупреждения альтерирующих эффектов хирургического
стресса: Автореф. дис. на Соискание учен. степени доктора мед. наук: спец. 14.00.16 «Патологическая
физиология» / И. Е. Голуб. - Иркутск, 2018. - 42 с.
33
Сниженная рабочая производительность (редукция личных достижений)
проявляется в снижении оценки своей компетентности (в негативном принятии
себя как профессионала), недовольстве собой, уменьшении ценности своей
деятельности, негативном отношении к себе как к личности, появляется
равнодушие к работе
27
.
Исследователь К. Кондо особое значение придает стрессовым ситуациям.
Он считает уязвимыми тех, кто реагирует на стрессы агрессивно, несдержанно,
поддаваясь соперничеству. Стрессогенный фактор вызывает у таких людей, как
правило, чувство подавленности, печали из-за неосуществления того, чего
хотелось достичь. К. Кондо относит к типу «тех, что выгорают» и
«трудоголиков»
28
. Экстремальные ситуации часто сопровождаются стрессом,
когда у медицинского работника возникает острый внутренний конфликт между
жесткими требованиями, которые накладывает на него ответственность, и
объективная невозможность выполнить их. Стресс как состояние психической
напряженности, вызванное трудностями, опасностями, в целом мобилизует
человека на их преодоление. Однако, если стресс превышает критический
уровень, он превращается в дистресс, что снижает результаты труда, подрывает
здоровье человека.
Различают стрессы профессиональные, личностные и т.д. К
профессиональным стрессам можно отнести вхождение в новую
профессиональную среду; ситуацию нововведений и конфликтов в этой сфере;
ситуации изменения требований к профессии, внутренних кризисов; ситуации,
связанные с трудностями в профессиональном росте, в карьере и тому подобное.
Например, ситуация нововведений и конфликтов в профессиональной сфере
может способствовать появлению у человека таких стрессовых проявлений как
безрадостность, склонность к конфликтам, эмоциональная напряженность,
снижение уровня самокритичности.
27
Голуб И. Е. Закономерности развития и пути предупреждения альтерирующих эффектов хирургического
стресса: Автореф. дис. на Соискание учен. степени доктора мед. наук: спец. 14.00.16 «Патологическая
физиология» / И. Е. Голуб. - Иркутск, 2018. - 42 с.
28
Селье Г. Очерки о адаптационном синдроме / Г. Селье. - М.: Медицина, 1960. - 254 с.
34
Однако в условиях нашей социокультурной системы стрессы формируют
вредные эффекты, создающие барьеры в профессиональной деятельности
медика. Они, естественно, блокируют его коммуникативную активность в
системе переподготовки и повышения квалификации, создают субъективно-
объективный стресс – напряжение, которое в результате повышает риск развития
эмоционального «выгорания»
29
.
Синдром эмоционального «выгорания» некоторые авторы (Е. Махер, К.
Кондо) рассматривают дают как разновидность стресса, где пациенты
выступают стрессогенными факторами. Однако другие исследователи
рассматривают «эмоциональное выгорание» как результат влияния различных
стрессогенных факторов (А. Г. Абрумова, В. В. Бойко, С. Маслач).
А.Г. Абрумова выделяет реакции на стресс, схожие с эффектами
«выгорания»
30
. Их можно подразделить на пять типов:
1. Реакция эмоционального дисбаланса характеризуется значительным
преобладанием негативной гаммы эмоций. Общий фон настроения снижен.
Человек чувствует дискомфорт той или иной степени выраженности.
2. Пессимистическая ситуационная реакция выражена в первую очередь
изменением чувств, установлением мрачной окраски мировосприятия, суждений
и оценок, видоизменением и переструктурирования системы ценностей. Мир
воспринимается человеком в «темных» тонах. Такое восприятие вызывает
стойкое снижение уровня оптимизма, что, разумеется, преграждает путь к
продуктивному планированию деятельности в будущем.
3. Ситуационная реакция демобилизации отличается наибольшими
изменениями в сфере контактов: отказом от привычных контактов или по
меньшей мере значительным их обеднением, что вызывает стойкие, длительные
и тяжелые переживания одиночества, безрадостности, безнадежности.
29
Лазебная Е. О. Травматический психологический стресс и его последствия / Е. О. Лазебная // Прикладная
психология. - 2010. - № 2. - С. 32-34.
30
Абрумова А. Г. Анализ состояний психологического кризиса и их динамика / А. Г. Абрумова //
Психологический журнал. - 2015. - № 6.- C. 107-115.