65
Современный метод лечения рака, целенаправленно воздействующий
на функционирование специфических молекул, которые принимают участие
в росте и прогрессировании раковых образований
В России глобальные экономические преобразования привели к
формированию новых рыночных механизмов, расширению сферы
частноправового (в первую очередь, гражданско-правового) регулирования,
однако, как показывает практика, слишком активное использование
гражданско-правовых начал в отдельных сферах жизнедеятельности, в
частности, в системе здравоохранения, носит скорее деструктивный
характер, поскольку оказание медицинских услуг нельзя поставить в один
ряд с услугами по бытовому обслуживанию граждан.
Таким образом, для должной реализации важнейшего блага
гражданина, необходимо эффективно использовать все имеющиеся
регулятивные средства всех правовых механизмов. Потому наряду с
гражданско-правовыми механизмами в регулировании медицинских
правоотношений в основе деятельности всей системы здравоохранения
должны лежать и социально-правовые, и административно-правовые
механизмы.
При этом в системе российского здравоохранения был принят Приказ
Минздрава России от 09.01.2014 г. № 6 «О Координационном совете
Министерства здравоохранения РФ по государственно-частному
партнёрству».
Данный нормативно-правовой актрегламентирует общие положения по
развитию государственно-частного партнёрства в России. При этом следует
обратить внимание на тот факт, что в системе здравоохранения России на
сегодняшний день отсутствует разработанная программа или концепция,
направленная на формирование новых источников финансирования системы
здравоохранения или целевое перераспределение бюджета.
Мы считаем, что в рамках принятого Приказа необходимо разработать
программу или концепцию по реализации государственно-частного
66
партнёрства для привлечения дополнительного финансирования системы
здравоохранения. Хотелось бы отметить, что, по нашему мнению, особое
внимание следует уделить сотрудничеству бизнеса и государства по
привлечению дополнительных денежных средств на обеспечение
медицинской помощи населению. Например, создать программы, в рамках
которой бизнесу будет предложено тем или иным образом осуществлять
поддержку государственных больниц на территории Российской Федерации,
а государство со своей стороны может предложить бизнесу уменьшение
налоговых выплат или снижение налоговой базы (в зависимости от категории
осуществляемой деятельности).
Реализация данных программ должна осуществляться совместно с
представителями органов государственной власти, медицинскими
работниками, представителями бизнес-сообществ и независимыми
экспертами. Именно такая организация процесса, по нашему мнению,
позволит минимизировать риски личной заинтересованности отдельных лиц
и сократить коррупционные риски. Хотелось бы отметить, что открытые
информационные порталы позволят обратить внимание на проблемные
регионы, которые особо нуждаются в развитии и дополнительном
финансировании системы здравоохранения.
3.2 Организационный план стратегического развитияКГБУЗ «КМКБ №
20 им. И.С. Берзона»
Здравоохранение — это отраслевое направление национальной
экономики, где цель субъектов взаимоотношений в сохранении и укреплении
здоровья населения. В связи с этим основной целью управления
учреждением здравоохранения является достижение согласованности и
уравновешенности социально-экономических интересов учреждения, его
персонала и пациентов.
В КГБУЗ «КМКБ № 20 им. И.С. Берзона» финансовому планированию
67
уделяется огромное внимание, целью которого является построение
эффективной системы управления финансами, направленной на
рациональное использование ресурсов.
При составлении плана финансово-хозяйственной деятельности
используются установленные законодательством нормативы, на основании
которых формируются объемы оказания медицинской помощи и объемы их
финансирования. Для бюджетных средств – это муниципальное задание, для
средств ОМС – государственная программа оказания медицинской помощи.
Анализ планирования, проведенный в главе 2 показал, что
самостоятельное планирование в бюджетном учреждении практически не
возможно, так как план ФХД корректируется согласно предельного бюджета,
утвержденного Программой государственных гарантий, и показателей
муниципального задания. Поэтому увеличение статьи доходов учреждение
спланировать не может, если средства в бюджете не предусмотрены.
Возможно только использование остатков (экономии) с прошлого
периода. Они образуются за счет разницы выставленной цены договора и
конечным результатом торгов, а также сэкономленные средства по мягкому
инвентарю и питанию, полученные в результате снижения количества
больных в летний период и замены части расходов из средств ОМС на
средства ФСС. С разрешения территориального фонда ОМС в рамках
медицинской помощи экономия средств учреждением используется для
решения сложившихся проблем (дефицит средств по определенным статьям,
кредиторская задолженность перед поставщиками) или улучшения качества
оказания медицинской помощи (приобретение медицинского оборудования,
привлечение специалистов, обучение медицинского персонала работе на
высокотехнологичном оборудовании и т.д.).
Следует заметить, что образование экономии средств в учреждениях
здравоохранения скорее исключение, чем постоянное явление. Остатки
средств по статьям если и остаются, то в незначительных суммах, которые
существенно применить никуда нельзя. И если больнице удалость хорошо
68
сэкономить за прошедший год, то это отличный показатель деятельности
учреждения.
Недостатками планирования КГБУЗ «КМКБ № 20 им. И.С. Берзона»
являются:
во-первых, установленные, предельным бюджетом объемы
медицинской помощи. При перевыполнении объемов превышение не
оплачивается. Например, вызовов по ССМП установлено по предельному
бюджету за квартал 697, фактически 850 вызовов, затраты произведенные на
153 вызова оплачены не будут. А при невыполнении плановых показателей, в
следующем квартале фонд корректирует предельные объемы с учетом
предыдущего квартала, что означает сокращение поступления денежных
средств. В связи с этим в учреждении не проводится поквартальный анализ
объемов медицинской помощи.
во-вторых, учреждение не может запланировать расходы на оплату
штрафных санкций, выставляемых страховыми организациями в ходе
выездных проверок. Такие штрафы, как правило, страховая организация
снимает с заработанных средств за посещения или пролеченных больных,
что увеличивает расходы учреждения.
в-третьих, выявление нарушений в результате проведения экспертизы
качества медицинской помощи и проведения медико-экономической
экспертизы, а также штрафы за неоказание, несвоевременное оказание или
оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Следствием чего
является неполная оплата счетов-реестров, выставленных больницей за
посещения, вызова, пролеченных больных.
Все вышеприведенные недостатки в деятельности медицинского
учреждения спланировать и заложить невозможно, представители фонда
ОМС просто этого не допустят. Поэтому в данных ситуациях больница
вынуждена находить выход собственными силами.
Для этого предложены следующие мероприятия:
Провести поквартальный анализ освоения объемов медицинской
69
помощи. Установить средние показатели объемов в квартал, что позволит
более точно скорректировать предельный бюджет и объемы медицинской
помощи в предстоящем периоде. Это убережет учреждение от лишних затрат
при перевыполнении или недовыполнении плана, так как показатели сезонно
чаще сохраняются, чем меняются. А если отклонения и имеются, то
незначительные.
Ввести в штатное расписание больницы должность врача-эксперта,
который будет отслеживать качество ведения медицинской документации.
Установить внутренний контроль качества лечения (количество койко-дней
при заболевании, адресность назначения лекарств, полнота обследования при
заболевании и т.д), что значительно сократит сумму штрафных санкции, при
этом внутренним приказом назначить ответственного за внутренний
контроль. Разработать график своевременной подачи медицинской
документации для проведения внутреннего контроля.
Внести дополнение в Положение об оплате труда сотрудников КГБУЗ
«КМКБ № 20 им. И.С. Берзона» об ответственности в денежном эквиваленте
для врачей, неверно заполняющих медицинскую документацию и
стимулирующих выплатах медицинским работникам за качественно
оказанную медицинскую помощь и правильно заполненную документацию.
Помимо рассмотренных мероприятий для улучшения деятельности
КГБУЗ «КМКБ № 20 им. И.С. Берзона», а также увеличения доходов можно
предложить открытие дополнительного подразделения на базе больницы.
Все источники финансовых средств бюджетных учреждений
разделяются и должны регулироваться соответствующими нормативными
актами и положениями. Правительство Российской Федерации, субъекты
Федерации, местная администрация определяют порядок формирования и
использования их денежных средств. Как правило, бюджетные учреждения
имеют несколько источников финансирования.
Учреждения здравоохранения финансируются, прежде всего, фондами
обязательного медицинского страхования, т.е. основной источник – это
70
средства ОМС, которые поступают в учреждение на основании выполненных
медицинскими учреждениями объемов медицинской помощи по тарифамв
рамках Территориальной программы ОМС. Легитимность выставленных
счетов в системе ОМС подвергается тщательному контролю со стороны
страховых компаний. Оплата медицинской помощи в этом случае
осуществляется в соответствии с качеством оказываемой помощи. Ведение
расчетов в системе ОМС осуществляется по законченному случаю. Целевой
характер поступления средств обязательного медицинского страхования и
контроль со стороны фонда ОМС и Департамента Здравоохранения
повышает эффективность использования этих средств.
Основная часть финансирования приходиться на средства ОМС. Как
было сказано выше, для того, чтобы страховые медицинские организации
производили финансирование в полном объеме, должна оказываться
качественная медицинская помощь в рамках определенных объёмов
медицинской помощи, и специалисты должны уметь грамотно вести
медицинскую документацию. При выполнении этих условий
финансирование больницы из средств ОМС будет полным, соответственно
выделенному предельному бюджету, своевременным, если счета-реестры
предоставляются в СМО в установленные договорами сроки. А также,
значительно сократит наложение штрафных санкции на учреждение, что
немало важно для улучшения финансового состояния КГБУЗ «КМКБ № 20
им. И.С. Берзона».
Мероприятие по привлечению дополнительного финансирования в
КГБУЗ «КМКБ № 20 им. И.С. Берзона» за счет средств ОМС, можно
предложить следующее: активное участие больницы, в лице главного врача,
в программе «Развитие здравоохранения на 2018-2020 годы».
Программа «Развитие здравоохранения на 2018-2020 годы» направлена
на обеспечение качества и доступности лечебно-профилактической помощи.
Для повышения эффективности оказания медицинской помощи все
медицинские организации распределяются по уровням, характеризующимся,
71
в первую очередь, степенью сложности медицинских технологий. При этом
учитывается как эффективность, так и доступность медицинской помощи.
Для построения перспективной сети медицинской помощи
учитывались два основных показателя:
минимальный размер функциональной единицы для оказания того или
иного вида медицинской помощи, обеспечивающий приемлемый уровень
эффективности ее оказания;
показатель временной доступности того или иного вида медицинской
помощи (с учетом расстояния, транспортных возможностей, развития
средств связи), позволяющий оказать медицинскую помощь в сроки, которые
не оказывают существенного влияния на снижение ее медицинской
эффективности.
Соответствие вышеприведенным показателям, позволяет КГБУЗ
«КМКБ № 20 им. И.С. Берзона» участвовать в данной программе.
Территориальные преимущества расположения города Красноярск, а в
позволяют привлекать население прилежащих населенных пунктов, об этом
говорилось в предыдущем параграфе.
Оснащение материально – технической базы, а именно,
высокотехнологичным медицинским оборудованием, позволяет применять
современные методы лечения и диагностики. Оборудование было получено в
рамках реализации Программы модернизации здравоохранения на 2016-2017
годы, Региональной программы по совершенствованию организации
медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных
происшествиях, а также в рамках реализации Национального проекта
«Здоровье», в которых больница с успехом принимала участие.
Наличие высококлассных специалистов, обученных работе на этом
оборудовании – еще один немало важный показатель. Имеющиеся лицензии
на виды медицинской помощи, которые могло бы оказывать учреждение.
И, конечно, в здании больницы (поликлиники и стационара) был
проведен капитальный ремонт в целях приведения технического состояния
72
здания в соответствие с лицензионными требованиями, требованиями
санитарного и пожарного законодательства.
Теперь стоит рассмотреть, как участие КГБУЗ «КМКБ № 20 им. И.С.
Берзона» в программе «Развитие здравоохранения на 2018-2020 годы»
отразится на финансовом состоянии.
Во-первых, повышение уровня больницы. В данный момент больница
имеет первый уровень по степени оказания медицинской помощи, что
означает, что некоторые виды медицинских услуг не могут оказываться в
учреждении. При присвоении КГБУЗ «КМКБ № 20 им. И.С. Берзона»
медицинского учреждения второго уровня, возможно расширение перечня
оказания видов услуг, входящих в Программу государственных гарантий.
Что в свою очередь позволяет учреждению увеличить количество коек, в
связи с открытием новых отделений или специализированных коек в уже
существующих отделениях. А также оклады работников учреждения,
которому присвоен второй уровень, значительно выше, что положительно
повлияет на уровень заработной платы сотрудников больницы.
Оказание специализированных услуг на межрайонном уровне позволит
больнице заключать договора с больницами первого уровня об оказании
медицинских услуг прикрепленного к ним населения. Что будет являться
обоснованным привлечением объемов медицинской помощи за счет
уменьшения объемов других территорий, либо выделением дополнительных
за счет качества оказания медицинских услуг.
В конечном итоге, все это приводит к увеличению объемов оказания
медицинских услуг, а, следовательно, и к дополнительному
финансированию.
Во-вторых, повышение статуса КГБУЗ «КМКБ № 20 им. И.С. Берзона»
за счет внедрения новых технологий и качества оказания медицинских услуг.
Например, оказания помощи больным с сердечно-сосудистыми
заболеваниями. При наличии специалиста, возможно открытие нескольких
коек на базе терапевтического отделения в стационаре.
73
На сегодняшний день в больнице функционирует родильное отделение,
оснащенное всем требующимся оборудованием, как для рожениц, так и для
новорожденных. Квалифицированный персонал и отличные бытовые
условия, в том числе, способствует выбору беременных женщин в пользу
КГБУЗ «КМКБ № 20 им. И.С. Берзона». Это влияет на привлечение средств
не только за счет ОМС, но и по родовым сертификатам за счет ФСС.
В-третьих, привлечение специалистов. В настоящее время в
здравоохранении существует проблема недостатка кадров медицинских
работников. Поэтому медицинские учреждения разными способами
пытаются привлечь специалистов, а более высокая заработная плата и
оснащенные рабочие места должны сыграть свою роль в пользу КГБУЗ
«КМКБ № 20 им. И.С. Берзона». Наличие хороших грамотных специалистов
позволит больнице внедрять новые технологии, что также улучшит качество
оказания медицинской помощи и привлечет дополнительное
финансирование.
Следующим источником финансирования учреждений
здравоохранения являются бюджеты всех уровней, из них выделяются
субсидии на возмещение нормативных затрат, связанных с оказанием
учреждением в соответствии с муниципальным заданием муниципальных
услуг (выполнением работ), субсидии на иные цели, бюджетные инвестиции.
А также финансируются целевые государственные программы.
Администрация города Красноярск является учредителем КГБУЗ
«КМКБ № 20 им. И.С. Берзона», поэтому финансирование муниципального
задания на оказание больницей медицинских услуг осуществляется на
основании Постановления Администрации города Красноярск и за счет
средств муниципального образования города Красноярск. Субсидию на иные
цели финансируется за счет средств местного и краевого бюджетов.
Возможные мероприятия по улучшению финансирования за счет
средств бюджета:
Выйти на Администрацию города с предложением о
74
предоставлении населению города дополнительных медицинских услуг, не
входящих в муниципальное задание. Например, вакцинация населения
города Красноярск, сестринский уход на дому, открытие на базе
терапевтического отделения нескольких палат под хоспис, в детском
отделении оборудовать палату для матерей с детьми – инвалидами.
Одобрение данных предложений со стороны Администрации будет означать,
что по этим видам услуг будут внесены объемы финансирования и оказания
медицинской помощи в рамках муниципального задания на оказание
медицинских услуг.
Субсидии на иные цели выделяются, как из средств местного
бюджета, так и из средств краевого бюджета. Администрацией города
предусмотрено выделение средств на проведение капитального ремонта,
улучшения систем энергосбережения и на благоустройство территорий.
Средства краевого бюджета направляются на улучшение материально-
технической базы учреждения. В этих случаях, потребность в этих средствах
учреждению приходиться доказывать, подкрепляя документами такими, как:
акты проверок контролирующих органов с указанием недостатков и
требованием их устранения, фотографии о состоянии учреждения, просьбы
населения, появление новых нормативно-правовых актов, исполнение
которых влечет дополнительные финансовые затраты и т.д. Чем
убедительнее будет представленная информация, тем больше средств будет
предусмотрено для финансирования нужд больницы.
Третьим и немаловажным источников финансирования учреждения
является оказание платных услуг. Платные услуги в КГБУЗ «КМКБ № 20 им.
И.С. Берзона» оказываются на основании Правил предоставления платных
услуг, а также Постановления Администрации города Красноярск № 654 от
30.07.2017 г. «Об утверждении порядка зачисления и расходования доходов,
от оказания платных услуг КГБУЗ «КМКБ № 20 им. И.С. Берзона»» и
Постановления г. Красноярск № 1086 от 19.12.2017 «Об утверждении
перечня платных услуг, оказываемых КГБУЗ «КМКБ № 20 им. И.С.