15
В Указе Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 598 «О совершенствовании
государственной политики в сфере здравоохранения» определены целевые
показатели государственной политики в сфере здравоохранения по снижению в
2018 г. смертности от болезней системы кровообращения, дорожно-
транспортных происшествий, новообразований, туберкулеза, младенческой
смертности и увеличению ожидаемой продолжительности жизни. В
Государственной программе «Развитие здравоохранения» целевые значения
этих показателей были установлены для каждого года планового периода 2013–
2020 гг.
Согласно Указу Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 597 «О мероприятиях
по реализации государственной социальной политики» заработная плата врачей
должна быть повышена к 2018 г. до 200% от средней заработной платы в
соответствующих регионах, а заработная плата среднего и младшего
медицинского персонала – до 100%
6
.
Но уже через несколько месяцев после принятия этих указов при
утверждении федерального бюджета на 2013–2015 гг. произошло изменение
приоритетов бюджетной политики. Рост государственных расходов на
здравоохранение в 2003–2012 гг. (в 1,9 раз в реальном выражении) был
приостановлен в 2013 г. В последующие годы в связи с развертыванием
экономического кризиса и сокращением бюджетных доходов ситуация
ухудшилась. Расходы государства на здравоохранение в 2014 г. уменьшились в
реальном выражении на 1,0%, а в 2015 г. – на 2,9%
7
.
Таким образом, здравоохранение столкнулось с необходимостью решения
масштабных задач снижения уровня смертности и повышения зарплаты
медицинских работников при сокращении размеров государственного
финансирования. Никогда до этого отечественному здравоохранению не
удавалось обеспечивать существенное улучшение показателей здоровья
6
Программа поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных)
учреждениях на 2012–2018 годы, утв. Распоряжением Правительства Российской Федерации от 26 ноября
2012 г. № 2190-р.
7
Фаррахов А.З. Основные подходы и особенности оказания гражданам Российской Федерации
высокотехнологичной медицинской помощи в 2014 году. Министерство здравоохранения Российской
Федерации. М., 2015. С. 2.
16
населения без дополнительных государственных средств. Повышение
эффективности деятельности системы здравоохранения без денег – это главный
вызов новейшего времени
8
.
Программные документы по развитию отрасли нацеливают на
оптимизацию структуры оказания медицинской помощи, но не требуют в
явном виде достижения экономии за счет закрытия учреждений, сокращения их
мощности и увольнений персонала. Речь идет о поиске источников повышения
структурной эффективности. Например, простое сокращение коечного фонда
само по себе не дает сколько-нибудь заметной экономии средств, но ведет к
повышению требований к обоснованности госпитализаций, что в свою очередь
дает возможность переместить часть медицинской помощи из стационара в
поликлиники и дневные стационары, причем без ущерба для качества
медицинской помощи. Другими словами, оптимизация структуры оказания
медицинской помощи и механическое сокращение ресурсной базы
медицинских учреждений – это совершенно разные стратегии. Первая
предполагает проведение активной структурной политики – это стратегия
развития; вторая нацеливает на достижение текущей экономии с неясными
конечными результатами этой экономии для повышения эффективности
использования ресурсов и клинических показателей деятельности учреждений
здравоохранения. Это – стратегия выживания
9
.
Несмотря на заметную активизацию в последнее время действий
федеральных и региональных органов власти, направленных на повышение
эффективности системы здравоохранения, предпринимаемые усилия не
привели к преодолению структурных проблем. Главная из этих проблем –
недостаточный уровень развития первичной медико-санитарной помощи, ее
неспособность ответить на новые вызовы системе здравоохранения, связанные
с растущим распространением хронических заболеваний, а также
8
Российское здравоохранение в новых экономических условиях: вызовы и перспективы. Доклад
Национального исследовательского университета/ С.В.Шишкин, И.М.Шейман, А.А.Абдин, С.Г.Боярский,
С.В.Сажина. – М.: Высшая школа экономики, 2017. С.29.
9
Оптимизация государственных расходов и привлечение негосударственных источников финансирования в
сфере здравоохранения. М., 2016. С.28.
17
множественных заболеваний, обусловленных постарением населения. Эти
вызовы диктуют необходимость расширения комплекса мероприятий по
активному наблюдению за больными для недопущения обострения
заболеваний, снижения частоты вызовов скорой медицинской помощи,
снижения нагрузки на стационар.
Таким образом, мы рассмотрели теоретические основы государственного
управления системой здравоохранения.
1.2 Зарубежный опыт государственного управления процессами
развития здравоохранения
В последнее время оживилась дискуссия о сравнительной эффективности
двух главных моделей финансирования здравоохранения – обязательного
медицинского страхования и бюджетной. Противники модели ОМС приводят
аргументы против этой модели со ссылкой на реальные или мнимые недостатки
модели, сложившейся в России, но все чаще делаются и более широкие
обобщения о низкой эффективности модели ОМС вообще.
Действующая в России система ОМС не позволила сколько нибудь
заметно повысить эффективность использования ресурсов здравоохранения. Но
проблема не в том, что страховая модель хуже, чем бюджетная, а в ее
конкретном дизайне – отсутствии оснований для эффективной конкуренции
страховщиков, порядке планирования и распределения объемов медицинской
помощи, действующих методах оплаты медицинской помощи, чрезмерном
акценте на функциях контроля за деятельностью медицинских организаций,
недостаточном распространении механизмов, мотивирующих медицинские
организации к более эффективной деятельности, незаконченности перехода к
одноканальной системе финансирования и пр
10
.
В других странах есть примеры более рационального дизайна ОМС.
10
Шейман И. М., Зарочинцева И. В., Ахметзянов А. Р., Шевский В. И. Интеграция усилий медицинских
организаций при оказании пациентам медицинской помощи: мнение врачей // Здравоохранение. 2013. № 6,
7.
18
Например, в Эстонии в последние годы утвердилась новая система
планирования и распределения объемов медицинской помощи фондом ОМС.
Учитываются качественные характеристики деятельности однотипных
медицинских организаций, акцент делается на преимущественное
распределение объемов в сферу ПМСП, ведется отбор поставщиков услуг по
критериям их географической доступности, оптимальной мощности,
межтерриториальных потоков, а самое главное – по критерию качества услуг
11
.
Можно согласиться с оппонентами модели ОМС в том, что многое из
того, что «записано» в этой модели (оплата объемов помощи, внедрение
стимулирующих механизмов и проч.), можно развивать и в бюджетной модели.
Но сделать это значительно сложней. Те механизмы, которые заложены в
системе ОМС самими принципами ее организации, в бюджетной системе
требует специального регулирования.
Системе ОМС присуща большая гибкость в реализации принципа
«деньги следуют за пациентом» по сравнению с бюджетной моделью. Так, если
поликлиники расширяют объем и качество своей деятельности, снижая
потребность в стационарной помощи, то при правильной организации оплаты
медицинской помощи в системе ОМС они могут рассчитывать на
возникающую вследствие этого экономию средств. Бюджетная система
основана на твердом бюджете для каждого вида медицинской помощи.
Например, в Казахстане и Армении в рамках бюджетной системы
финансирования сегодня используются различные методы оплаты за объемы
медицинской помощи (примерно такие же как в странах с ОМС), но при этом
выделяются бюджетные программы финансового обеспечения амбулаторной и
стационарной помощи, которые разделены жесткими финансовыми
перегородками.
Финансовые средства, спланированные для стационарной помощи, не
могут быть потрачены на амбулаторную помощь. Такое перемещение средств
11
Habicht T., Habicht J., van Ginneken E. Strategic purchasing reform in Estonia: reducing inequalities in access while
improving care coordination and quality // Health Policy. 2015. 119. P. 1011–1016/
19
возможно только после серьезных обоснований и длительных процедур
корректировки бюджетов каждого сектора здравоохранения. В страховой
модели такая корректировка не нужна.
При прочих равных условиях (ВВП на душу населения и доле пожилого
населения) в странах со страховой системой государственные и частные
расходы на здравоохранение в среднем выше, чем в странах с бюджетной
системой.
Оценивая этот результат, нужно принять во внимание, что вследствие
повышения размеров страховых взносов, а также из-за целевого характера
привлечения средств в превалирующей части стран Центральной и Восточной
Европы объем государственных расходов заметно увеличился.
Порядок сбора средств и используемые методы оплаты за оказанную
медицинскую помощь в этих странах позволили с большим успехом преодолеть
остаточный принцип финансирования отрасли. Сметный принцип
финансирования все же остается доминирующим в странах с бюджетной
системой и, как следствие, реальные потребности системы здравоохранения
часто остаются без внимания.
В странах с ОМС также выше частные расходы на здравоохранение в
расчете на душу населения, чем в странах с бюджетной системой. Важно
только отметить, что в данном случае разница средних значений для двух
рассматриваемых групп стран гораздо меньше (23%), чем в случае с
государственными расходами (64%).
При этом доля частных расходов в общем объеме расходов на
здравоохранение ниже в странах со страховыми системами. В Чехии она
составляет всего 15,2 %, Эстонии – 20,1 %, Словении – 26,7 %, Словакии – 29,5
%, в то время как в Казахстане – 42,2 %, Украине – 45,1 %, Узбекистане – 46,9
%. То есть страховая модель генерирует частные расходы в значительно
меньшей мере, чем государственные расходы. Таким образом, соотношение
между государственным и частным финансированием становится более
приемлемым для населения. Но это общая тенденция, наша же страна по
20
данному показателю больше тяготеет к странам с бюджетной системой (39%)
12
.
С показателями структурной эффективности ситуация менее
определенная. Уровень госпитализации в больницах для лечения острых
заболеваний в странах со страховой системой заметно ниже, чем с бюджетной
системой. Это может быть индикатором более высокой структурной
эффективности систем оказания медицинской помощи, в которых
амбулаторной помощи отдается предпочтение. Менее длительные сроки
госпитализации и более высокая оборачиваемость коечного фонда в странах со
страховой системой финансирования оказались ожидаемым результатом.
Метод клинико-статистических групп для оплаты объемов медицинской
помощи, введенный в последнее десятилетие практически во всех странах со
страховой системой, обычно ведет к интенсификации оказания стационарной
помощи.
Поэтому общий вывод достаточно осторожный: страны со страховой
моделью имеют более низкую смертность населения по большинству
показателей, но по ряду показателей смертности эта закономерность не
обнаружена.
Таким образом, сравнительный анализ показателей здравоохранения в
странах Центральной и Восточной Европы с бюджетной и страховой системами
финансирования, проведенный с использованием современных методов
эконометрических исследований, демонстрирует преимущества страховой
модели финансирования, хотя и не по всем показателям.
Возвращаясь к российской системе ОМС, следует сказать, что сегодня, на
наш взгляд, непродуктивно затевать дискуссию о пересмотре модели
финансирования. Проблема сейчас состоит не в выборе иной модели
финансирования, а совсем в другом – в определении и внедрении конкретных
механизмов повышения эффективности использования государственных
средств. Правильно, что их можно внедрять и в бюджетной модели. Но, во-
12
Шейман И.М., Терентьева С. В. Эмпирические оценки бюджетной и страховой моделей финансирования
здравоохранения // Экономическая политика. 2015. № 6. С. 171–193.
21
первых, делать это намного сложней – в силу большей жесткости бюджетной
системы, а во-вторых, обсуждение, какая модель нам нужна, отвлекает от
реальных действий по формированию таких механизмов.
Решение задачи расширения лекарственного обеспечения населения в
амбулаторных условиях представляется одним из наиболее перспективных
направлений повышения эффективности медицинской помощи, в первую
очередь в связи с возможностью переноса основной нагрузки со стационарных
на амбулаторные условия.
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, Россия
занимает одно из последних мест среди европейских стран по значению
показателя доли государственных расходов в общих расходах на лекарственные
препараты. В нашей стране эта доля составляет 11%. Для сравнения, в
Белоруссии – 31%, в Литве – 34%, в Португалии – 55%, в Чехии – 63%, в
Греции – 74%, в Нидерландах – 78%
13
.
Достижение среднего по Европейскому региону показателя доли
расходов государства на лекарственные препараты – 50%. Учитывая
сложившиеся объемы рынка лекарственных препаратов, на эти цели
потребуется около 140 млрд руб. С целью максимизации затратной
эффективности вложений в сектор лекарственного обеспечения, в силу
наиболее широкого популяционного охвата и ожидаемого эффекта в виде
улучшения показателей здоровья населения приоритетным должно стать
расширение лекарственного обеспечения амбулаторного лечения заболеваний,
преобладающих в структуре заболеваемости и смертности населения страны.
При этом важно понимать, что успешная реализация этого направления
развития лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях не
снимет проблемы редких и жизнеугрожающих заболеваний, а также льготного
лекарственного обеспечения.
Унификация подходов к формированию перечней льготных препаратов с
13
Система здравоохранения Европы (HFA-DB). Региональный офис мировой организации здравоохранения.
Updated: December 2015. http://data.euro.who.int/hfadb/.
22
целью повышения эффективности управления льготным обеспечением
дорогостоящими лекарственными препаратами. С этой целью необходимо
расширить существующий перечень семи высокозатратных нозологий,
объединив его с перечнем жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих
редких (орфанных) заболеваний. Соответственно, необходимо сохранить за
федеральным уровнем полномочия по обеспечению пациентов с редкими и
тяжелыми заболеваниями, нуждающихся в дорогостоящей лекарственной
терапии в амбулаторных условиях. Такое решение целесообразно, поскольку по
аналогии с препаратами в программе высокозатратных нозологий эффективно
контролировать обоснованность назначения посредством ведения федерального
регистра пациентов, влиять на цену и другие условия поставок, как и в целом
на обращение дорогостоящих препаратов, возможно только при условии
централизованных закупок лекарственных препаратов федеральным органом.
Представляется целесообразным поэтапное объединение ресурсов
регионального и федерального льготного лекарственного обеспечения с целью
устранения дублирования групп населения (инвалидов, детей-инвалидов) и
повышения эффективности лекарственного обеспечения. Предположительно
такое объединение следует осуществлять с использованием нозологического
подхода, а именно предоставления пациенту льготного лекарственного
обеспечения при наличии подтвержденного диагноза, входящего в
соответствующий перечень
Таким образом, можно подвести итоги главы. В последние три года
здравоохранение столкнулось с беспрецедентным для него вызовом: повысить
эффективность без увеличения государственного финансирования. Для этого
нужны существенные преобразования в организации оказания медицинской
помощи и механизмах ее финансирования. Ответ на этот вызов оказался
амбивалентным.
Почти все целевые показатели снижения смертности от отдельных
причин и необходимых значений уровня оплаты труда медиков были
обеспечены. Реализован комплекс мероприятий по реструктуризации системы
23
оказания медицинской помощи и повышению ее эффективности, проведена
модернизация системы ОМС. Но ликвидация структурных диспропорций в
отрасли идет медленно.
В последние годы предпринимаются попытки реализации нововведений в
системе финансирования здравоохранения, которые должны содействовать
повышению ее эффективности: внедрение нового метода оплаты стационарной
медицинской помощи – за законченные случаи лечения, классифицированные
по клинико-статистическим группам, обязательное информирование
медицинскими организациями граждан о стоимости оказанных им за счет
государственных средств медицинских услугах, дополнительное медицинское
страхование «ОМС» и др. Эти нововведения не имеют пока ощутимых
позитивных эффектов и отвлекают органы власти и общественное мнение от
других, более насущных мер.
Главными приоритетами политики в сфере здравоохранения в ближайшие
годы должны стать укрепление первичной медико-санитарной помощи и
повышение квалификации, социального статуса и уровня трудовой мотивации
медицинских работников.
Укрепление первичной медико-санитарной помощи является в
современных условиях ключевым направлением повышения результативности
системы здравоохранения. Это даст возможность повысить эффективность
использования ресурсов в значительно большей мере, чем закрытие больниц,
сокращение их мощности и прочие оптимизационные мероприятия. Результаты
этого почувствует основная часть населения, обращающаяся в медицинские
учреждения в связи с наиболее массовыми заболеваниями. Снижение нагрузки
на участковую службу (обеспечение притока врачей в этот сектор и
разукрупнение участков), расширение функционала врачей первичного звена,
обеспечение более тесных медико-технологических связей между отдельными
медицинскими службами, преемственности лечения на разных этапах – вот
наиболее важные меры, соответствующие как новой экономической ситуации,
так и долговременным задачам развития отрасли. Они не требуют серьезных
24
вложений, но могут дать быстрый и ощутимый эффект.
В политике в области финансирования здравоохранения в сложившейся
ситуации целесообразно воздерживаться и от непродуктивных дискуссий о
необходимости смены модели финансирования, и от реализации нововведений,
мало влияющих на реальные практики распределения ресурсов. Приоритетами
должны стать обеспечение максимально возможной стабильности
финансирования медицинских организаций и прозрачности правил
распределения ресурсов.