15
местного самоуправления, на уровне не ниже государственных минимальных
социальных стандартов.
Основные функции управления здравоохранением:
1. Экономический анализ, т.е. изучение затрат разных видов ресурсов на
нужды здравоохранения, изучение сложившегося спроса на медицинские
услуги, выявление проблем и тенденций, проявляющихся в экономике
здравоохранения, анализ рынка медицинских товаров и услуг.
2. Прогнозирование состояния здоровья и уровня заболеваемости,
потребностей и рыночного спроса на медицинские товары и услуги, ценовой
конъюнктуры рынков, научно-технических достижений в области средств и
методов лечения, возможностей выделения ресурсов на нужды охраны
здоровья, последствий осуществления намеченных проектов и программ
здравоохранения.
3. Оперативное регулирование деятельности медицинских организаций в
соответствии со складывающейся внешней ситуацией, медицинской
обстановкой, в условиях эпидемий, экономических катастроф и других
чрезвычайных ситуаций.
4. Государственное и муниципальное планирование и бюджетирование,
т.е. составление проектов программ в области здравоохранения, их
финансирование, ресурсного обеспечения, закупки лекарственных препаратов и
медицинского оборудования, разработка и защита, контроль исполнения
бюджетов, ввод в строй новых объектов здравоохранения.
5. Организация функционирования протекающих повседневных
процессов в здравоохранении - упорядочение протекания этих процессов в
пространстве и времени, достижению согласованности действий их участников,
формирование и преобразование организационно-правовых структур
организаций, занятых медико-производственной деятельностью.
6. Стимулирование целеориентированной, эффективной, результативной
деятельности медицинских организаций, оказывающих врачебные услуги.
16
7. Учет экономической и медицинской деятельности, контроль за
осуществлением этой деятельности организаций, занятых оказанием
медицинских услуг, со стороны государственных, муниципальных,
ревизионных органов.
В процессе реализации указанных функций управления используются
разные методы управления участниками медико-производственной
деятельности и процессами оказания медицинских услуг:
- экономические методы - основанные на принципе договорных отношений с
поставщиками медицинских услуг;
- социально-психологические методы - методы морального стимулирования,
основанные на морально этические принципах.
В современной теории и практике здравоохранения особенную
актуальность приобретает принципы управления по результатам. Одним из
факторов, способствующих развитию систем управления по результатам в
российском здравоохранении, является передача ответственности с
федерального уровня на региональный и муниципальный уровни, а также
связанная с этим необходимость создания прозрачных моделей для контроля и
оценки качества.
Управление по результатам является процессом систематического
повышения качества, который заставляет осуществлять постоянное
преобразование для достижений заданных целей и количественных
показателей.
Управление по результатам осуществляется по четырем направлениям:
- реализация программы эффективного руководства: деятельность
органов управления по установлению зависимости между выделением ресурсов
и достижения заданных целей. Это могут быть такие цели, как: снижение
смертности, уменьшение расслоения общества по показателям состояния
здоровья; обеспечение своевременности лечения; сокращение сроков
ожидания; повышение удовлетворенности населения; высокое качество
оказания услуг на догоспитальном и реабилитационных этапах для обеспечения
17
преемственности предоставляемой медицинской помощи; доступ к первичной
медицинской помощи. В соответствии с принципами управления
медицинскими учреждениями, все звенья системы должны обеспечивать
высокое качество предоставляемой помощи при минимальных финансовых
затратах. Для реализации программы руководства необходимы медико-
экономические стандарты по конкретным назначениям, новые технологии,
ежегодно устанавливаемые детальные показатели деятельности.
- мониторинг: результаты деятельности учреждений здравоохранения
должны быть объектом мониторинга и оценки, проводимых с помощью систем
оценки результатов работы, т.е. наборов показателей результатов по каждой
цели. Примерами таких целей являются: обеспечение равнодоступности
медицинской помощи, эффективное предоставление необходимых
медицинских услуг, экономическая эффективность, повышение
удовлетворенности пациентов качеством медицинского обслуживания,
улучшение показателей состояния здоровья населения;
- ответная реакция: к механизмам управления по результатам относятся
механизмы стимулирования, поощрение высоких результатов деятельности в
форме предоставления большей хозяйственной самостоятельности
медицинским учреждениям - «система заслуженной автономии», а также
система рейтинговой оценки успехов с публичным обнародованием ее
результатов;
- оценка результата: необходимо ежегодно проводить оценку результатов
по достижению установленных государством показателей и стандартов; такая
оценка также необходима для информирования общественности, пациентов и
медицинского персонала о качестве медицинской помощи, оказываемой на
местном уровне. Стандарты должны отражать общий уровень качества работы,
который учреждения здравоохранения должны обеспечивать по ряду
направлений. Для проведения оценки необходимо наличие развитых,
основанных на данных о пациентах, информационных систем управления.
18
1.3.Особенности финансирования здравоохранения
Сегодня финансирование деятельности, связанной с обеспечением
здравоохранения, предоставляется государственными бюджетами, населением,
а также организациями, которые осуществляют трудоустройство. Существует
три модели обеспечения жизнедеятельности здравоохранения, отличающиеся
друг от друга тем, какую долю в обеспечении их функционирования имеют все
заинтересованные стороны.
15
В странах с бюджетно–страховым подходом финансирование
здравоохранения осуществляется из государственного бюджета, а также
населением, отчисляющих целевые взносы. Сегодня такая модель является
самой распространённой – она реализована во Франции, Германии, Швейцарии,
а также иных странах Европы.
В странах с бюджетным подходом финансирование здравоохранения
осуществляется преимущественно за счёт средств государства. Подобная
модель сегодня существует в Дании, Великобритании, а также странах
Скандинавии.
В странах с предпринимательским подходом финансирование
здравоохранения осуществляется благодаря взносам населения, а также
средствам, аккумулируемым в фондах по обязательному страхованию в
медицине. Из крупных государств, где реализована подобная модель, можно
назвать США.
16
В СССР здравоохранение финансировалось с использованием
бюджетного подхода. Около 85% средств, выделяемых на осуществление
деятельности по здравоохранению, выделялось из бюджета государства. Деньги
получали учреждения, находящиеся в подчинении Министерства
15
Жукова Н. Финансирование здравоохранения в РФ // В сборнике: Финансирование здравоохранения:
проблемы и перспективы материалы круглого стола. 2017. С. 53-58
16
Снежицкий В.А., Сурмач М.Ю. Сравнительный анализ источников финансирования здравоохранения и
медицинского образования в некоторых странах мира / [Электронный ресурс]. – Режим доступа: URL:
file:///C:/Users/sravnitelnyy-analiz-istochnikov-finansirovaniya-zdravoohraneniya-i-meditsinskogo-obrazovaniya-v-
nekotoryh-stranah-mira.pdf (Дата обращения 21.08.2019).
19
здравоохранения СССР. Оставшиеся 15% выделялись предприятиями,
находящимися в ведении различных ведомств государства. Это
финансирование предоставлялось медицинским учреждениям, закреплённым за
определённым ведомством. Финансирование здравоохранения также
осуществлялось и населением СССР, однако жители платили только за
протезирование зубов и некоторые иные услуги, которые не относились к
разряду жизненно важных.
17
После 1991 года в бюджете государства не было достаточного количества
средств, чтобы поддерживать финансирование здравоохранения на том же
уровне, что и ранее. Из–за этого с 1991 года начал действовать закон «О
медицинском страховании граждан РСФСР». Данный закон обусловил
создание системы обязательного гражданского медицинского страхования.
Упомянутый выше закон обязал предприятия, предоставляющие
трудоустройство, финансировать деятельность по здравоохранению
посредством отчисления целевых взносов. Те механизмы, которые были
положены в основу принятого в 1991 году закона, не позволяли жителям,
проживающим в различных регионах страны, получать медицинские услуги
одинакового количества и качества. Сформировалось также и неравенство в
предоставлении медицинских услуг лицам, принадлежащим к различным
категориям населения по обеспеченности. Из–за того, что по принятому в 1991
году закону отчисления на здравоохранение за не имеющих официального
трудоустройства лиц не осуществлялись, форсировались условия для
неодинакового обеспечения медицинскими услугами работающих людей и
населения, являющегося незащищенным экономически. При этом закон
определял механизмы, благодаря которым страховались принимаемые
страховщиками риски, а также не позволялось вести селективный отбор
страхуемых лиц. Принятый в 1991 году закон по результатам анализа его
применения был признан несовершенным, что обусловило принятие спустя два
17
Квачахия Л.Л. Об эффективности модели отечественной системы здравоохранения в сравнении с развитыми
странами // Иннов: электронный научный журнал, 2018. №3 (36). URL: http://www.innov.ru/science/economy/ob-
effektivnosti-modeli-otechestven/ (Дата обращения 29.08.2019).
20
года нового законодательства в сфере здравоохранения. В 1993 году начал
действовать закон под названием «Основы законодательства об охране
здоровья граждан», имеющий долгое время статус основополагающего в
сфере предоставления медицинских услуг населению.
Цели, достижение которых возможно благодаря распространению
обязательного медицинского страхования:
- увеличение количества финансовых ресурсов, получаемых учреждениями по
здравоохранению;
- передача полномочий, связанных с созданием учреждений по
здравоохранению и управлением ими, на местный и региональный уровни;
- увеличение экономической эффективности расходования ресурсов,
затрачиваемых на предоставление медицинского обслуживания населению;
- предоставление учреждениям по здравоохранению большей
самостоятельности в плане хозяйствования, повышение их ответственности за
достигаемые в работе результаты;
- создание основ, способствующих переводу рынка медицинского
обслуживания на рыночные рельсы;
- формирование материального интереса на поддержание и дальнейшее
совершенствование состояние системы здравоохранения, а также состояние
здоровья у работников, предприятий граждан.
Задачи, которые были решены на стадии мобилизации финансирования в
сфере здравоохранения:
- диверсификация структуры снабжения системы здравоохранения за счёт
введения в неё источника, который не зависит от бюджета государства;
- формирование управленческой структуры в сфере медицинского страхования;
- концентрация средств, которые предназначены для обеспечения
функционирования здравоохранения, в рамках системы ОМС.
18
18
Беседовский С.Г., Жаркова Ю.С., Цой Р.А., Щемелев С.Н. Проблемы финансирования бюджетных
учреждений здравоохранения // Финансовые исследования. - 2015. - № 1. - С. 129.
21
При распределении ресурсов была изменена структура направления
финансирования, предназначенного для обеспечения работы учреждений
здравоохранения. Было пересмотрено, как горизонтальное, так и вертикальное
распределение средств.
Система ОМС получает деньги, которые необходимы ей для
функционирования, благодаря тому, что организации–работодатели
перечисляют взносы за здравоохранение своих работников. За обеспечение
здравоохранения того населения, которое не имеет официального
трудоустройства, отвечает государство. Следует отметить, что
законодательство в сфере медицинского обеспечения обозначает формирование
системы предоставления услуг медицинского характера на добровольной
основе. Важнейшими принципами этой системы, зафиксированными в
законодательстве, являются расчёт риска, а также исключительно частное
финансирование.
Средства, направляемые на здравоохранение муниципалитетами,
государственными органами, расходуются на следующие цели:
- реализация целевых программ;
- обеспечение деятельности, связанной с подготовкой кадров, ведением
научных разработок;
- предоставление регионам субсидий для достижения одного и того же уровня
предоставления услуг медицинского характера на всех территориях страны;
- оплата дорогостоящих медицинских услуг;
- финансирование функционирования структур скорой медицинской помощи и
учреждений, к чьему профилю относится работа с острыми с социальной точки
зрения заболеваниями.
19
По программе ОМС предоставляется финансирование на любую
медицинскую помощь, которая оказывается при наличии соответствующих
показателей.
19
Крайнова А.М., Исакова Э.А. Источники финансирования здравоохранения РФ // Бюллетень медицинских
интернет-конференций. - 2016. - Т. 6. - № 1. - С. 191.
22
Согласно законодательству, в системе финансирования медицинской
деятельности имеется два главных источника – страховые организации, фонды
ОМС.
Функционирование фондов ОМС даёт возможность обеспечивать
финансирование предоставления медицинских услуг обществом, а также
применять инструменты, благодаря которым государство контролирует работу
общественных источников, осуществляющихся снабжение ресурсами
медицинской деятельности. Благодаря функционированию системы ОМС все
граждане страны получают право на предоставление медицинских услуг вне
зависимости от того, где они проживают, имеют ли официальное
трудоустройство. Также данная система не даёт компаниям–страховщикам
вести «селективный» отбор клиентов, главным ориентиром в котором является
платежеспособность. Система ОМС создаёт равные условия для доступа к
базовой медицинской помощи для всех граждан государства.
20
В структуре ОМС можно выделить фонды двух основных категорий –
территориальные (ФОМС) и федеральный (ФФОМС). Необходимость ФФОМС
обосновывается тем, что деятельность территориальных структур ОМС должна
контролироваться и координироваться. Что касается территориальных структур
ФОМС, то благодаря их работе решаются следующие задачи:
- сбор средств, перечисляемых на функционирование структур
здравоохранения;
- предоставление денежных средств организациям, которые в соответствии с
заключёнными с территориальными ФОМС соглашениями оказывают
медицинскую помощь населению;
- ведение контроля за рациональностью расходования финансирования,
имеющегося в системе ОМС.
Финансирование оказания медицинских услуг, предоставляемых
населению, не имеющему официального трудоустройства, осуществляется
20
Крайнова А.М., Исакова Э.А. Источники финансирования здравоохранения РФ // Бюллетень медицинских
интернет-конференций. - 2016. - Т. 6. - № 1. - С. 192.
23
структурами государственного управления на региональном и местном
уровнях. Финансирование реализуется благодаря наличию в бюджетах
регионов и муниципалитетов средств, выделяемых на здравоохранение
населения.
Финансирование оказания медицинских услуг, предоставляемых
населению, трудоустроенному в финансируемых за счёт бюджетов структурах,
выделяется за счёт средств, аккумулируемых в бюджетах муниципалитетов,
регионов.
Благодаря введению обязательного страхования в сфере медицины
количество источников, за счёт которых осуществляется финансирование
деятельности по здравоохранению, увеличилось. Сейчас деньги на
предоставление населению медицинской помощи предоставляют субъекты
хозяйствования, государство, население, ведомственные учреждения.
21
Государственное финансирование здравоохранения обеспечивается за
счет бюджетных средств и средств ОМС.
Финансирование деятельности по здравоохранению осуществляется из
всех без исключения бюджетов, входящих в бюджетную систему государства.
Средства, выделяемые из федерального бюджета, направляются на обеспечение
деятельности крупных медицинских учреждений, научных центров в сфере
медицины, больниц федерального уровня. Бюджеты субъектов Федерации
финансируют функционирование больниц областного значения, а также
осуществление мероприятий по недопущению распространения эпидемий.
22
Финансирование Программы государственных гарантий осуществляется
из следующих источников: из средств бюджетов здравоохранения всех
уровней; из средств фондов обязательного медицинского страхования; из
других источников поступления средств в здравоохранение.
21
Журавлева Н.В, Лопаткин Д.С. Обязательное медицинское страхование как источник финансирования
здравоохранения / [Электронный ресурс]. – Режим доступа: URL: obyazatelnoe-meditsinskoe-strahovanie-kak-
istochnik-finansirovaniya-zdravoohraneniya.pdf (Дата обращения 22.03.2019).
22
Гончаров Н.Г., Бойченко Ю.Я., Клочков В.П., Лукъянцева Д.В., Моисеенко С.М., Пиддэ А.Л. и др.
Финансовое обеспечение российского здравоохранения из средств Федерального фонда обязательного
медицинского страхования и бюджетов субъектов Российской Федерации // Медико-социальная экспертиза и
реабилитация. 2017. - 20 (2). - С. 101.
24
Таким образом, основная цель управления системой здравоохранения -
поддержание и укрепление здоровья населения, сокращение заболеваемости,
увеличение продолжительности жизни.
Основные функции управления здравоохранением:
- экономический анализ;
- прогнозирование состояния здоровья и уровня заболеваемости;
- оперативное регулирование деятельности медицинских организаций;
- государственное и муниципальное планирование и бюджетирование;
- организация функционирования протекающих повседневных процессов в
здравоохранении;
- стимулирование целеориентированной, эффективной, результативной
деятельности медицинских организаций, оказывающих врачебные услуги;
- учет экономической и медицинской деятельности.