55
популярность добровольного медицинского страхования, широко
распространенного в развитых странах, объясняется как недоверием со стороны
пациентов, так и неразвитостью страхового и финансового рынков.
54
Аналогичное исследование качества и доступности медицинской помощи
было проведено и в других регионах. Большинство респондентов считает, что
качество лечения в коммерческой (платной) медицине значительно лучше, чем
в бесплатной (62,5 %). 18,2 % заметили, что оно незначительно лучше, чем в
бесплатных клиниках.
55
При рассмотрении причин обращения к платным медицинским услугам
было выявлено следующее: у потенциальных пациентов нет времени ждать в
очередях – 15 %, они считают, что платные услуги качественнее – 14,8 %,
обеспечивают более высокий уровень комфорта – 3,3 %. 13,8 % опрошенных
сказали, что необходимую медицинскую услугу практически невозможно
получить бесплатно. Эти выводы подтверждают высказанное ранее мнение о
том, что проблема качества и доступности услуг современного
здравоохранения выдвигается в настоящее время в число первоочередных.
56
Кроме опроса представителей населения был проведен опрос экспертов –
специалистов здравоохранения. Единственный вопрос, мнения по которому
расходятся у представителей населения и экспертов – это оценка качества
платных медицинских услуг и степень их распространения среди населения.
Большинство экспертов считают, что качество главным образом
определяется квалификацией врача, а для настоящего профессионала неважно,
кем и в каком объеме оплачена услуга – средствами бюджета, страховой
компанией или самим пациентом. Более того, как считают управленцы
54
Алексунин В.А. Маркетинговое исследование рынка платных медицинских услуг Краснодарского края / В.А.
Алексунин // Маркетинг в России и за рубежом. – 2015. – №5. – С. 18.
55
Поликарпов П. Б. Потребитель о качестве медицинских услуг: общественное мнение горожан // Молодой
ученый. — 2015. — №7. — С. 668.
56
Бектурганов З.З. Потребительский спрос на услуги коммерческой медицины как фактор развития
медицинского образования в регионе // Российское предпринимательство. – 2015. – Том 16. – № 2. - С. 347.
56
здравоохранения, качество платных и бесплатных медицинских услуг
отличаться не должно.
57
Поэтому значительного повышения уровня качества медицинского
обслуживания платная медицина не дает. В оценке же причин обращения к
платным медицинским услугам эксперты и население единодушны – это
возможность получить услугу в более короткое и удобное для пациентов время,
в более комфортных условиях и возможность выбора врача.
58
Несмотря на то, что в России ежегодно утверждается Программа
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи, в реальности медицинская помощь, включенная в эту Программу,
часто оказывается на платной основе. Косвенным свидетельством этого
являются данные Росстата и результаты контрольных мероприятий Счетной
палаты РФ.
Налицо стремительный рост платных медицинских услуг в 2015–2017 гг.
при декларировании принципа всеобщности обязательного медицинского
страхования. Объем платной медицинской помощи увеличился на 14 млрд.
рублей, на 12 % выросло количество больных, пролеченных в стационарах
платно.
59
Это те же государственные лечебно–профилактические учреждения,
те же койки.
Но приоритет отдается пациентам, оплачивающим медицинские услуги,
чем ограничивается доступность медицинской помощи в рамках обязательного
медицинского страхования. Согласно данным Росстата в 2016 году объем
платных медицинских услуг составлял 358,5 млрд. рублей, а в 2017 году он
увеличился на 24,2 % и составил 445,2 млрд. рублей.
60
57
Туренко Т.А. Платные медицинские услуги: состояние, проблемы, перспективы / [Электронный ресурс]. –
Режим доступа: URL: file:///C:/Users/%D0%95%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B0/Downloads/3_220-224.pdf
(Дата обращения 21.09.2019).
58
Булавицкая Е.В. Отдельные критерии качества медицинских услуг как основа добровольного исполнения
обязательств по оказанию медицинских услуг // Евразийский юридический журнал. 2016. № 10 (101). - С. 163.
59
Туренко Т.А. Платные медицинские услуги: состояние, проблемы, перспективы / [Электронный ресурс]. –
Режим доступа: URL: file:///C:/Users/%D0%95%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B0/Downloads/3_220-224.pdf
(Дата обращения 21.09.2019).
60
Там же.
57
Проведенный анализ данных официальной статистики по г. Нижнему
Новгороду подтверждает выявленную тенденцию к росту объемов платных
медицинских услуг.
Данные, характеризующие объемы и темпы роста платных медицинских
услуг населению г. Нижнего Новгорода приведены в Таблицах 4 и 5 .
Таблица 4
Объем реализации платных услуг населению, млн. р.
Виды услуг
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Медицинские услуги
116,2
636,3
1041,6
1420,0
1548,8
1676,1
2088,6
Таблица 5
Темпы роста объема реализации платных услуг населению, в
% к предыдущему году
Виды услуг
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Медицинские услуги
178,5
130,5
87,5
94,5
120,7
100,6
115,8
Анализ показывает, что за период с 2011 по 2017 г. г. произошло
увеличение объемов реализации платных медицинских услуг населению г.
Нижнего Новгорода, что, с одной стороны, свидетельствует о развитии
рыночных отношений в медицине. С другой стороны, это может быть связано с
повышением цен и тарифов на услуги здравоохранения, что является
негативным фактом.
В перспективе прогнозируется дальнейшее увеличение сегмента
легальных платных услуг здравоохранения за счет сокращения теневых
платежей в результате реформирования системы управления
здравоохранением, принятия новых законодательных документов в области
частной медицины и оказания платных медицинских услуг населению. Усилия
федеральных и местных органов власти в области здравоохранения должны
предусматривать действия по повышению инвестиционной привлекательности
вложений в медицинский бизнес, сокращению административных барьеров,
созданию заинтересованности населения, медицинского персонала и
предпринимателей в успешном развитии рынка медицинских услуг.
58
3.2.Пути решения проблем управления развитием здравоохранения в
Нижегородской области
Рассмотрим пути решения проблем здравоохранения в Российской
Федерации и в Нижегородской области.
Прежде всего, необходимо отметить, что приоритет здравоохранения был
выбран правильно. Правительство решило, наконец, на эту отрасль выделить
дополнительные средства, а не пытаться ее реформировать без средств.
Увеличение финансирования здравоохранения - важнейшие факторы,
стимулирующие системные преобразования в отрасли и в улучшении здоровья
населения.
Прежде всего, предлагаю:
- увеличить государственное финансирование здравоохранения и
сосредоточиться на решении базовых проблем отрасли;
- повысить уровень квалификации медицинских работников путем развития
базового, обязательного послевузовского и непрерывного медицинского
образования в соответствии с международными стандартами (в том числе с
применением дистанционных форм обучения), а также путем обеспечения
медицинских работников современными информационно-образовательными
материалами на рабочих местах. Для решения этой задачи потребуется
повысить заработную плату профессорско-преподавательского состава в 2,5-3
раза;
- обеспечить качество и безопасность медицинской помощи путем создания
системы обязательной аккредитации МО (на базе системы лицензирования МО)
и внедрения системы оценки качества медицинской помощи по
международным показателям;
- адаптировать существующую (советскую) систему организации медицинской
помощи к современным условиям путем обеспечения доступности первичной
медико-санитарной помощи; развития территориального принципа
59
прикрепления населения; развития производственной медицины (совместно с
работодателями);
- увеличить лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях.
Кроме того, необходимо отметить, что совершенствование
законодательного обеспечения здравоохранения в России, как и в любой другой
демократической стране, - процесс объективно необходимый. Нормативно-
правовая база в области здравоохранения, вообще, и медицинской
деятельности, в частности, не может формироваться бессистемно.
Законотворческий процесс должен быть основан на продуманной,
базирующейся на предварительно сформулированной теоретико-правовой
концепции развития здравоохранения - отрасли государственного обеспечения
прав граждан на сохранение и улучшение здоровья. Только в этих условиях
каждый новый законодательный акт в области медицины будет понят, принят
обществом, а, главное, будет органично встроен в общую структуру
законодательства о здравоохранении. В этой связи, одними из ключевых
средств принципиального изменения ситуации являются:
- создание теоретической концепции совершенствования правового
регулирования медицинской деятельности;
- формирование нормативно-правовой базы отечественного здравоохранения,
отвечающей требованиям российского законодательства и международных
актов и соглашений, в контексте защиты прав человека и гражданина.
- четкое обозначение основных проблем, которые на сегодняшний день
являются наиболее актуальными в сфере правового обеспечения
здравоохранения;
- определение приоритетных направлений совершенствования медицинского
законодательства в условиях реформирования отечественного здравоохранения.
Кроме того, здравоохранение в России в настоящее время представляет
собой сложную, многоуровневую, пространственно неоднородную систему,
элементы которой имеют специфику целей и собственные сценарии развития,
что делает остро актуальной задачей разработку новой модели управления
60
отраслью. Здравоохранение непродуманно разделено на муниципальное,
региональное и федеральное. Считаю, что нужно восстановить систему
головных учреждений, методологическую вертикаль и работать по единым
правилам и стандартам.
В условиях низкой эффективности существующей модели управления
отраслью федеральные власти вынуждены в рамках приоритетного
национального проекта «Здравоохранение» обеспечивать за счет бюджета
страны материально-техническую и финансовую поддержку регионального и
муниципального здравоохранения.
Для решения существующих проблем разработана программа «Развитие
здравоохранения Нижегородской области до 2020 года», целью которой
является увеличение продолжительности жизни населения Нижегородской
области, укрепление здоровья нижегородцев и снижение смертности на основе
обеспечения доступности медицинской помощи, повышения эффективности
медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать
уровню заболеваемости и потребностям населения Нижегородской области.
Программа ставит 10 задач, в соответствии с которыми разработано 10
подпрограмм.
61
Распределение средств по направлениям и мероприятиям проекта, на мой
взгляд, могло бы быть более эффективным. Следовало большую долю средств
направить на развитие ПМСП и вложения в человеческий капитал, изменить
соотношение между затратами на строительство учреждений и текущими
затратами на оказание высокотехнологичной помощи в пользу вторых и др.
Требуется междисциплинарный подход к обоснованиям альтернативных
вариантов использования средств в рамках крупномасштабных программ и
проектов с участием организаторов здравоохранения, эпидемиологов и
экономистов. Результаты обоснований должны стать основой для широкого
обсуждения приоритетов.
61
Сейчас резко возросло внимание к системе здравоохранения на всех
уровнях. За ним следует и финансовый ресурс, и кадровое обеспечение. В
результате реализации всех программных мероприятий будет полностью
завершено формирование трехуровневой системы оказания медицинской
помощи, количество медицинских организаций на каждом уровне будет
увеличено, будут обеспечены условия для выполнения стандартов, население
Нижегородской области будет мотивировано на здоровый образ жизни. Это
позволит достигнуть цели: уменьшить к 2020 году смертность до уровня ниже
среднероссийского.
В настоящее время Министерство здравоохранения Нижегородской
области сформировало координационный совет для контроля за реализацией
Программы развития здравоохранения региона.
Для того, чтобы повысить качественный уровень российского
здравоохранения необходимо в стратегиях, которые направлены на дальнейшее
развитие фармацевтического производства, обозначить решение наиболее
важных проблем:
1. Повысить качество лекарственных препаратов.
Потребитель ориентирован на покупку дорогих препаратов, поскольку
они лучше по качеству. И если даже по качеству российские аналоги нисколько
не хуже импортных препаратов, цена данных препаратов также значительно
является более низкой, а психологически потребитель воспринимает их как
уступающими по качеству зарубежным аналогам.
2. Обеспечить жесткое регулирование и контроль за ценовой политикой
на лекарственные препараты.
Регулирование вопросов, которые связаны с ценами на лекарственные
препараты, входящими в перечень ЖНВЛП, являющимися стратегическими в
обеспечении безопасности страны в лекарственном обеспечении производится
государством. Государство же, в свою очередь, проводит их индексацию с
учетом инфляции не реже одного раза в год.
62
Отгружать готовую продукцию производители не имеют права по тем
ценам, которые выше тех, которые установлены государством. Однако
официальная инфляция отстает от роста цен на электроэнергию, упаковку, от
закупочных цен на субстанции и прочие статьи расходов. И как следствие –
снижается рентабельность российских производителей на фармацевтическом
рынке и их финансовая устойчивость.
3. Обеспечить качественное планирование государством развития
здравоохранения в России. Зафиксированные в планах значения для
достижения уровня жизни, заболеваемости и смертности в фактическом
выражении еще значительно отстают от показателей, которые имеются в
ведущих странах мира.
62
В связи с чем, можно предположить, что происходит
сознательное занижение плановых значений с тем, что бы процент их
выполнения на выходе был значительно выше.
4. Тщательно планировать на уровне государство дальнейшее развитие
отечественной фармацевтической промышленности.
Вследствие того, что доля импортных препаратов на рынке является
весьма значительной, ограничивать импорт лекарственных препаратов из
государств Европы и США означает вступать в противоречие с
потребностями здравоохранения, с развитием отечественной
фармпромышленности, основные направления которой заложены в
программах по ее развитию.
Инновационный сценарий, направленный на развитие фармацевтической
отрасли, предполагает постепенность включения российских фармацевтических
компаний в мировой рынок фармации. Данный сценарий опирается, прежде
всего, на создание единого рынка фармацевтической сферы со странами ЕАЭС,
который по прогнозам будет являться современным во всех отношениях.
62
Махалин В.Н., Костромин П.А. Стратегии развития фармацевтической промышленности в соответствии с
потребностями здравоохранения в России / [Электронный ресурс]. – Режим доступа: URL:
https://cyberleninka.ru/article/n/strategii-razvitiya-farmatsevticheskoy-promyshlennosti -v - sootvetstvii - s-
potrebnostyami – zdravoohraneniya – v - rossii (Дата обращения 17.12.2018).
63
Функционирование фармацевтического рынка на единой основе,
действующего в странах ЕврАзЭс по договору от 29.05.2014 г., которое было
запланировано на 1.01.2016 года, пришлось отложить из-за задержки
ратификации Соглашений Российской Федерацией почти на год. 11 февраля
2016 года вступили в силу Федеральный закон «О ратификации Соглашения о
единых принципах и правилах обращения лекарственных средств в рамках
Евразийского экономического союза»
63
(Соглашения). Вступление в силу
указанных выше федерального закона имеет важное значение для развития
международных отношений, так как данный факт дал первоначальный старт
для функционирования единого рынка фармацевтических средств. Таким
образом, с запозданием, но Россия ратифицировала соглашения по созданию
единого фармацевтического рынка.
Единое фармацевтическое пространство, которое функционирует за счет
унификации норм в его регулировании, дает участникам ЕАЭС как новые
возможности, так и повторяющиеся проблемы, т.к. остались нерешенными
некоторые спорные вопросы, например, такие, которые связаны с переходным
периодом при регистрации препаратов, процедурные проблемные ситуации по
определению взаимозаменяемости лекарств, разногласия при толковании норм
соглашения регуляторами, появятся новые антимонопольные риски и им
необходимо будет дать своевременную оценку.
64
Продолжается обсуждение вопроса об единовременной регистрации во
всех государствах ЕАЭС лекарственных средств и наиболее важный его аспект
– гармонизация требований участников к досье препарата. Набор документов
(досье) должен быть единым для всех и подать его можно будет в любой из
стран-участниц соглашения, после чего оно будет последовательно
рассматриваться во всех заявленных странах. Если все-таки удастся в
ближайшее время выстроить данные процедуры таким образом, что станет
63
Федеральный закон от 31 января 2016 г. N 5-ФЗ «О ратификации Соглашения о единых принципах и
правилах обращения лекарственных средств в рамках Евразийского экономического союза // Собрание
законодательства Российской Федерации от 1 февраля 2016 г. N 5 ст. 557.
64
Гаврилов Д., Ращевский Е. Единый рынок лекарственных средств на территории ЕАЭС. 2016 / [Электронный
ресурс]. – Режим доступа: URL: http://epam.ru/rus/legal-updates/ view/edinyi-rynok-lekarstvennyh-sredstv-na-
territorii-eaes (Дата обращения 21.08.2019).
64
возможным получать те или иные решения в одни и те же, строго
установленные в законодательстве сроки в каждой из стран, то это может стать
большим шагом вперед.
Единые подходы, которые связаны с регулированием обращения
лекарственных препаратов в рамках ЕАЭС на сегодняшний день являются
практически сформулированными. Данные подходы основываются на
требованиях, которые присущи наилучшим фармацевтическим мировым
практикам.
Однако остаются следующие вопросы стратегического характера,
которые требуют своего решения:
Во-первых, необходимость реорганизации цепей поставок, которые
обеспечивают связь между лабораторией и функционирующим целевым
рынком. Радикальная перестройка, которая связана с цепями поставок, должна
быть основана на ее фрагментации, исходя из типа продукта и сегмента
потребителей.
Во-вторых, ввиду необходимости внедрения кастомизированной терапии
в большинстве развитых стран от компаний фармацевтической отрасли
требуется перестроить систему производства и систему сервиса через
управление гибкими производственными ячейками-трансформерами. С
помощью данных ячеек появляется возможность оперативного внесения
корректировок в процесс производства, при этом должна происходить
адаптация его под заказы конкретных потребителей. Для такой масштабной
реорганизации фармацевтической компании должны будут сотрудничать в
альянсе с биотехнологическими компаниями, которые, как правило, на
первоначальном этапе разрабатывают и вводят новые технологии.
В-третьих, процесс, связанный с переходом на разработки в области
дорогой генной терапии, являющийся наиболее перспективным сектором
современной медицины, приводит к сужению для фармацевтических компаний
целевых потребительских сегментов и соответственно к снижению доходов
(пусть и временному). Активное сотрудничество поставщиков медицинских