45
Целевыми показателями эффективности соблюдения схем
маршрутизации пострадавших при ДТП в травматологические центры в
соответствии с утверждёнными схемами территориального зонирования
является ключевой (сигнальный) индикатор Минздрава России «Доля
пострадавших в результате ДТП, госпитализированных в травматологические
центры 1 и 2 уровня, от всех пострадавших в результате ДТП,
госпитализированных во все стационары субъекта РФ». Норматив — не менее
82%, план на 2017 год — 90%, фактически — 88%.
3. Оказание медицинской помощи пострадавшим при ДТП в строгом
соответствии с клиническими рекомендациями.
Госпитальная летальность в 2017 году в травматологических центрах 1
уровня составила 2,7%, 2 уровня — 4,3%, 3 уровня — 9,2%.
Число пострадавших в результате ДТП, умерших в стационарах
в Нижегородской области составило 81 человек, что на 27% меньше уровня
2016 года (111 человек).
На 9% снизилась смертность от ДТП. Показатель составил 9,1 на 100 тыс.
человек или 295 человек (в январе-декабре 2016 года — 10,0 на 100 тыс.
населения или 325 человек). Целевой показатель по «дорожной карте» — 10,7.
43
Меры по снижению младенческой смертности.
В регионе завершено формирование трёхуровневой системы оказания
акушерской помощи женщинам. Министерством здравоохранения
Нижегородской области осуществляется контроль за маршрутизацией
пациенток в рамках соблюдения названной системы.
В 2017 году были продолжены работы по капитальному ремонту первого
лечебного корпуса ГБУЗ, НО «Детская городская клиническая больница № 1
Приокского района г. Нижнего Новгорода», которая была введена в
эксплуатацию в первом квартале 2018 года. Запланировано увеличение коек
43
Отчет министерства здравоохранения Нижегородской области за 2017 год / [Электронный ресурс]. – Режим
доступа: URL: https://government-nnov.ru/?id=209634 (Дата обращения 22.08.2019).
46
реанимации новорожденных в указанной медицинской организации с 9 коек
до 15.
За 12 месяцев 2017 года на циклах тематического и общего
совершенствования на базе ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная
медицинская академия» Министерства здравоохранения России прошли
обучение 98 акушеров-гинекологов, 14 неонатологов, 15 анестезиологов-
реаниматологов. На базе федеральных симуляционных центров проучено 15
специалистов службы детства и родовспоможения (акушеров-гинекологов,
неонатологов, анестезиологов-реаниматологов).
В Нижегородской области продолжают работу 17 окружных кабинетов
пренатальной (дородовой) диагностики. На базе медико-генетической
консультации КДЦ организованы консультативный приём и выполнение
инвазивных методов исследования пациенток «группы риска», работает
пренатальный консилиум.
Совершенствование неонатальной хирургии, в том числе
кардиохирургии.
В январе-декабре 2017 года было выполнено 288 операций
по неонатальной хирургии (в том числе 38 операций по кардиохирургии),
прирост по сравнению с 2016 годом — на 54%.
44
Совершенствование оказания высокотехнологичной медицинской
помощи детскому населению.
За 12 месяцев 2017 года в рамках оказания высокотехнологичной
медицинской помощи пролечено 2 993 ребёнка, в том числе 2247 детей на
территории Нижегородской области (75% от всех пролеченных детей).
45
Реализация мероприятий по диспансеризации несовершеннолетних.
В 2017 году в рамках проведения диспансеризации детского населения
Нижегородской области, было осмотрено 555 830 человек (95%
44
Отчет министерства здравоохранения Нижегородской области за 2017 год / [Электронный ресурс]. – Режим
доступа: URL: https://government-nnov.ru/?id=209634 (Дата обращения 24.08.2019).
45
Там же.
47
от численности детского населения). За 12 месяцев 2017 года оперативные
данные) осмотрено 558 454 ребёнка (100,5% от годового плана).
В 2017 году продолжено осуществление мероприятий по неонатальному
и аудиологическому скринингу.
Обследовано на наследственные заболевания 33 084 ребёнка, что
составляет 99,1% от подлежащих к обследованию. Выявлено 32 ребёнка, из них
больных фенилкетонурией — 6 детей, врожденным гипотиреозом — 13 детей,
адреногенитальным синдромом — 2 детей, муковисцидозом — 8 детей,
галактоземией — 1 ребёнок. Все дети взяты на диспансерный учет и получают
лечение.
В рамках аудиологического скрининга обследовано на нарушение слуха
на 1 этапе 33 711 детей, что составляет 99% от подлежащих к обследованию
(контрольный индикатор — 95%). Выявлено 476 детей с нарушением слуха.
Все дети обследованы на 2 этапе специалистами областного сурдологического
центра ГБУЗ, НО «Нижегородская областная детская клиническая больница».
Взято на динамическое наблюдение с подтверждённым диагнозом 40 детей.
46
Информация по результатам проводимого обследования
в ежеквартальном режиме направляется в Министерство здравоохранения
Российской Федерации.
На 18,7% снизилась младенческая смертность. Показатель составил 5,2
на 1000 родившихся живыми или 183 детей (в январе-декабре 2016 года — 6,4
на 1000 родившихся живыми или 251 детей). Целевой показатель по «дорожной
карте» — 7,0.
47
Таким образом, Уполномоченный исполнительный орган Министерство
здравоохранения Нижегородской области осуществляет политику государства
в сфере охраны здоровья и лекарственного обеспечения на территории
Нижегородской области.
46
Отчет министерства здравоохранения Нижегородской области за 2017 год / [Электронный ресурс]. – Режим
доступа: URL: https://government-nnov.ru/?id=209634 (Дата обращения 21.08.2019).
47
Отчет министерства здравоохранения Нижегородской области за 2017 год / [Электронный ресурс]. – Режим
доступа: URL: https://government-nnov.ru/?id=209634 (Дата обращения 21.08.2019).
48
Основными целями приоритетного национального проекта
«Здравоохранение» были провозглашены: повышение доступности и качества
медицинской помощи населению, профилактика заболеваний, укрепление
материально-технической базы первичного звена здравоохранения и улучшение
его кадрового обеспечения.
49
Глава 3. Направления совершенствования государственного
(муниципального) управления развитием здравоохранения в
Нижегородской области
3.1Актуальные проблемы здравоохранения в Нижегородской области
Сегодня медицина находится в глубоком (если не в глубочайшем) упадке.
Существует ряд проблем, которые требуют незамедлительных решений. .
1. Кадровая проблема. Сегодня значительно снизилась численность
самого работоспособного, опытного кадрового врачебного слоя. Это врачи с
возрастом 30–40 лет. Они ушли в частную медицину, либо находят работу в
другой отрасли. В лечебных учреждениях сейчас (в большинстве своем)
работают молодые специалисты и врачи пенсионного и предпенсионного
возраста. В связи с этим теряется преемственность врачебной профессии в
лечебных учреждениях. За последние пять лет нагрузка на врачей увеличилась
более чем в два раза, заработная плата не только не выросла, но и значительно
сократилась. Медицинские ВУЗы в России перестали быть столь
престижными, как раньше. Это связано с тем, что гражданин, который получал
Высшее образование в два раза дольше, чем граждане, которые учатся в других
ВУЗах, получает заработную плату в два раза ниже, чем все остальные.
2. Крайне низкий уровень доступности ОМС медицины. Недоступность
медицины по полисам ОМС заключается в том, что в районах (30–40 км от
любого города) ее просто нет: после последнего «укрупнения» медицинских
учреждений закрылись ФАПы, СВА, а больница в не больших поселках и
городках, по сути, превратились во врачебные амбулатории. В крупных городах
также очень сложно записаться к врачу на прием. А очередь на исследования
или прием к узким специалистам составляет 14 дней или просто нет записи.
3. Очень большой поток оформления бумажного документооборота по
ОМС. Врачи вынуждены вести двойную документацию – это классическая
бумажная и современная электронная в crm–системах. Специалисты ОМС–
фондов при проверках большое внимание уделяют к оформлению
50
документации, грамматике, стандартам, четкости написания и т.д., никого
абсолютно не беспокоит лечебный процесс, вылечился пациент или нет.
Каждый врач должен выполнить статистический план за месяц. На первый план
выступает не оздоровление пациента, а выполнение ОМС–ЯВКОплана, где в
итоге должно получиться не больше и не меньше, а ровно 100%.
4. У доктора и пациента нет выбора в лечении того или иного
заболевания. Все лекарственные препараты закупаются по списку для
стационаров и поликлиник из принципа: чем дешевле, тем лучше. У врача нет
выбора лекарственных препаратов исходя из обстановки, оптимального
лекарственного средства для лечения пациента. Врач должен лечить пациента
лекарственными препаратами, приобретенным по №44–ФЗ «О контрактной
системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения
государственных и муниципальных нужд».
48
А если пациент желает и имеет
возможность лечиться лучшими препаратами? Или при проведении операций –
использовать более современные шовные материалы и другие технологии?
Однако, это запрещено.
5. Российские медико–Экономические стандарты (МЭСэ) ориентированы
на медицину, сроки пребывания пациентов и лечение других стран. А в нашей
стране лечение осуществляется, не исходя из Европейских (международных)
принципов, а из принципа 44–ФЗ: чем дешевле лечение, тем лучше.
6. Международное квотирование (Государственное направление
пациентов на лечение в высокотехнологические центры других стран). Если
специально созданная государственная врачебная комиссия решает, что
данному пациенту помочь в полном объеме в РФ не получается, то направляет
его на бесплатную (государственную) помощь в другую страну.
7. Отсутствие единого информационного поля медицинской
документации по всей РФ. В первую очередь, это касается медицинских
осмотров по приказу 302н, выдачи справок различной категории гражданам: на
48
Федеральный закон от 5 апреля 2013 г. N 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ,
услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» (в ред. от 27.06.2019 г.) // Собрание
законодательства Российской Федерации от 8 апреля 2013 г. N 14 ст. 1652.
51
право управления ТС, на право владение оружием и т.д. Пациенты вынуждены
получать справки с места прописки, а потом идти в клинику проходить
комиссию дальше. Часто бывает, что прописка находится далеко от места
проживания, что создает значительную сложность в получении справок,
заключений и т.д.
8. Сложность согласования услуг по ДМС медицине. Согласование
может длиться до нескольких дней и даже больше, а пациенту необходимо
получить помощь сейчас. Необходима единая электронная информационная
система для всех страховых компаний и лечебных учреждений, с кем они
заключили договоры.
В стране должна быть трехуровневая медицина: платная, ДМС–
медицина, ОМС–Медицина
Пока чиновники получают врачебную помощь в специальных лечебных
учреждениях, а не в структурах, работающих по ОМС, все останется по–
старому.
В условиях дефицита бюджета и средств ОМС невозможно избежать
участия населения и предприятий в финансировании медицинской помощи. Без
платных медицинских услуг государственные и муниципальные учреждения в
целом ряде случаев не способны эффективно решать свои задачи, дефицит
средств неизбежно ведет к сокращению объема, доступности и качества
бесплатно предоставляемой медицинской помощи.
Таким образом, основным направлением развития рассматриваемой
организации, безусловно, является дальнейшее внедрение платных
медицинских услуг.
В России рынок платных медицинских услуг стал формироваться с
начала 90–х годов ХХ века. Вначале он был скорее стихийным, поскольку
медицинские услуги оказывались недостаточно квалифицированными лицами и
неблагонадежными учреждениями. Постепенно рынок платных услуг
здравоохранения стал более тщательно регулироваться государством, а
52
крупнейшие игроки всерьез задумались о своем имидже и более обстоятельно
начали заботиться о качестве предоставляемых услуг.
Платная медицинская помощь сейчас не является для российского
населения какой–то необычной или просто дополняющей бесплатное
обслуживание. К сегодняшнему дню создан довольно обширный, но
своеобразный рынок платных медицинских услуг.
Сегодня можно выделить два основных сегмента рынка:
- легальный рынок платных медицинских услуг – оказанные услуги
оплачиваются официально наличными деньгами или карточками банков;
- скрытый сектор рынка, когда услуги оплачиваются напрямую врачам,
минуя кассу медицинского учреждения. Названный вид оплаты может
выступать в качестве благодарности клиентов или следствием прямых
вымогательств со стороны врачей. Этот нерегулируемый сектор рынка
приносит значительный вред, как здравоохранению, так и экономическому
состоянию страны в целом, поскольку деньги уходят из медицинской отрасли и
используются на личные потребности. При легальной модели рынка они могли
быть задействованы в самой системе здравоохранения, создавая рынок
добровольного страхования медицинских услуг (ДМС) в государственных и
муниципальных медицинских учреждениях, так и в клиниках, оказывающих
частные медицинские услуги. Параметры рынка платных медицинских услуг и
формирующие его факторы по различным причинам объективного и
субъективного характера исследованы мало. Между тем такое исследование
является интересным с практической точки зрения для учреждений
здравоохранения, оказывающих как платные, так и бесплатные медицинские
услуги.
53
В связи с этим в литературе приводятся результаты исследований рынка
платных медицинских услуг, проводимых как по стране в целом, так и по
отдельным регионам.
49
Российский рынок платных медицинских услуг считается
развивающимся, поскольку недостаточно развитым является сектор ДМС и
серьезный объем имеет теневой сектор. В то же время значительная часть
исследователей рынка считают, что доля теневого сегмента постепенно
сокращается, рынок становится более цивилизованным, на нем происходит
явное выделение и укрупнение основных игроков.
50
Это, в конечном счете,
очень важно для рядовых потребителей медицинских услуг, так как у них
появляется возможность выбрать медицинское учреждение с качественными и
доступными услугами.
По данным статистики, наметилась положительная тенденция и по
сегменту ДМС. После кризиса 2008–2009 гг. он начал расти темпами,
превышающими 10% в год, то есть выше уровня инфляции.
51
Сектор
легального рынка возрастает (Таблица 5). Этот рост происходит, с одной
стороны, за счет увеличения объема медицинских услуг, предоставляемых
пациентам, а, с другой стороны, за счет сокращения теневого сегмента.
С точки зрения состояния рынка платных медицинских услуг, вызывают
интерес исследования, проведенные по регионам страны. Так, маркетинговое
исследование в Свердловской области позволило выявить причины обращения
граждан в платные медицинские учреждения. Наиболее значимыми факторами,
которые вызывают обращение граждан в платные организации
здравоохранения, являются: более высокий уровень качества медицинской
помощи (на что указали 62,7% респондентов) и высокий уровень сервисного
обслуживания, то есть внимательное отношение к пациентам, сокращение
очередей, возможность записаться и решить свои проблемы по телефону,
49
Туренко Т.А. Платные медицинские услуги: состояние, проблемы, перспективы / [Электронный ресурс]. –
Режим доступа: URL: file:///C:/Users/%D0%95%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B0/Downloads/3_220-224.pdf
(Дата обращения 21.09.2019).
50
Там же.
51
Обзор платных медицинских услуг и здорового образа жизни [Электронный ресурс]. – Режим доступа:
http://marketing.rbc.ru/reviews/medicine 2013/chapter_1.shtml. (Дата обращения 26.09.2019).
54
получения каких–либо дополнительных услуг (43,3 %). В качестве
второстепенных отмечены следующие факторы: невозможность получить
услуги бесплатно (24 %), известность медицинской организации и ее репутация
(22 %), скорость обслуживания пациентов (18 %).
52
Таблица 3
Структура рынка платных медицинских услуг в России в
динамике за 2005–2015 гг., %
Секторы рынка
2013 г.
2014 г.
2015 г.
2016 г.
2017 г.
ДМС
20,4
19,5
21,4
22,2
22,9
«Легальный» сектор рынка
48,9
58,2
62,3
63,5
64,3
«Теневой» сектор рынка
30,7
22,3
16,3
14,3
12,9
Названные показатели подтверждают намечающийся переход от
практики ценовой конкуренции учреждений здравоохранения (что характерно
для неразвитых рынков, где наблюдается низкая покупательная способность
населения, к практике конкуренции, сопровождающейся повышением качества
услуг здравоохранения и предоставления более широкого набора
дополнительных услуг.
Особый интерес представляет проблема оценки респондентами уровня
цен на медицинские услуги. 65 % опрошенных считают сложившийся уровень
цен на платные медицинские услуги вполне приемлемым. Это также
подтверждает возросшее значение неценовых конкурентных преимуществ. 32
% указывают, что этот уровень является очень высоким и 3 % – низким. В
уровень цен на платные медицинские услуги вполне устраивает пациентов:
около 70 % респондентов считают сложившийся уровень цен приемлемым для
себя.
53
Отдельным аспектом рассматриваемой проблемы является форма
осуществления оплаты.
Оплата большинством опрошенных производится официально через
кассу медицинского учреждения (60 %) или лично врачу (55 %). Оплату через
страховую компанию производят лишь 4 % респондентов. Низкая
52
Алексунин В.А. Маркетинговое исследование рынка платных медицинских услуг Краснодарского края / В.А.
Алексунин // Маркетинг в России и за рубежом. – 2015. – №5. – С. 17.
53
Там же. - С. 18.