12
1.2. Общая характеристика деятельности государственных и
муниципальных учреждений в сфере здравоохранения
Россия провозгласила себя социальным государством, закрепив это
положение в Конституции РФ. Однако, конституционное положение о
социальной ответственности и социальной направленности политики
государства, направленной на создание условий, обеспечивающих
достойную жизнь и свободное развитие человека (ст. 7 Конституции РФ)
1
не
выполняется. Не выполняется во всех составляющих социальной политики: в
здравоохранении, в образовании, в пенсионном обеспечении и др.
Необходимо отметить, что социальная ситуация ухудшается с каждым годом,
и никаких перспектив к изменению вектора развития состояния социальной
сферы в ближайшей перспективе нет.
«Сложившийся уровень неравенства и неудовлетворенность базовой
потребности общества в справедливости столь велики, –
отмечает М.Г. Делягин, – что превратились в основной тормоз развития и
выступают главным фактором подрыва легитимности власти и
существующего порядка в обществе, по сути же это фактор эрозии общества
как такового» [1].
О губительности для российского общества социальных реформ
заявила и Счетная палата РФ. «Шокирующий доклад о неудачах бюджетной
оптимизации накануне «Прямой линии» президента с россиянами
опубликовала Счетная палата ( далее - СП). Перед прямым телеэфиром с
гражданами президент В.В. Путин выслушивает благостные доклады
1
Онлайн журнал по экономике - uecs.ru.
13
профильных министров. А доклад СП о росте смертности для Кремля, судя
по всему, оказался сюрпризом. Между тем явное ухудшение, аудиторы
заметили не только в здравоохранении, но и в образовании, и культуре» [2]
Из материалов доклада СП Российской Федерации следует, что
«…17,5 тыс. населенных пунктов вообще не имеют медицинской
инфраструктуры, из них более 11 тыс. расположены на расстоянии свыше
20 км от ближайшей медорганизации. Причем 35% населенных пунктов не
охвачены общественным транспортом населенных пунктов в РФ находятся
на расстоянии 40–50 километров от ближайшего медпункта.
К похожим выводам аудиторы пришли, анализируя оптимизацию
культурной сферы: оказалось, что она проводится без учета потребностей
населения. В течение 2014 года учреждений культуры в России стало
меньше на 7,3%. Количество библиотек сократилось на 6% от общего числа
библиотек, как и организаций культурно - досугового типа. Число театров и
музеев уменьшилось на 0,5% и 0,01%, соответственно» [3.с.14.].
Почему для большинства россиян получение основных социальных
услуг становится неподъемной роскошью, и у них нет денег для того, чтобы
за эти услуги платить? Почему российские чиновники с маниакальным
упорством продолжают следовать доктрине вульгарного либерализма,
проводят курс на приватизацию бюджетной сферы и коммерциализации
социальных услуг? Какова современная социально-демографическая
политика в современном российском государстве? Есть ли будущее у всех
нас, при сохранении в России курса на дальнейшее проведение либеральных
реформ? Автор постарается проанализировать сложившуюся в стране
ситуацию и ответить на поставленные вопросы.
Позиция В.В. Путина представляется спорной, и ее слабость, на наш
взгляд, обусловлена следующим. Социальная политика является
общественным отношением, имеющим структурный характер
(взаимодействием способных к субъектному действию элементов социальной
14
структуры). В качестве основных субъектов социальной политики
принято выделять следующие: государство, бизнес и население [5.с.10.].
Существенной проблемой в данном случае является то обстоятельство,
что все три субъекта социальной структуры имеют разные задачи. Задача
бизнеса – получение прибыли. «Бизнес (англ. Business),
предпринимательская деятельность; дело, занятие, являющееся источником
обогащения» [6.с.12.]. В этой связи питать иллюзии по поводу какой-то
социальной ответственности бизнеса – занятие абсурдное. Так апологеты
современной либеральной экономики К. Макконелл и С. Брю утверждают
принципы либерализма следующей формулой: «…рыночная система – это
бесстрастный механизм. Она не имеет совести, не приспосабливается к
моральным нормам…» [7.с.11].
Никакой бизнесмен без принуждения государства ни при каких
обстоятельствах не пойдет на добровольное сокращение собственной
прибыли, и роль государства в создании и функционировании системы
социального обеспечения является ведущей. Именно функцией государства
является «…поддержка семьи, материнства, отцовства и детства, инвалидов и
пожилых граждан; развитие системы социальных служб, государственные
пенсии, пособия и иные гарантии социальной защиты» [8.с.10.].
В прямой зависимости от эффективности выполнения государством
своих основных функций находится уровень поддержки населением власти,
уровень доверия к власти, показатель ее легитимности. «Эффективность
власти – это ее результативность, степень выполнения функций и ожиданий,
которые возлагает на нее население. Укрепление легитимности власти
возможно прежде всего на пути практической демонстрации способности
решать острые экономические и социальные проблемы общества, что
является решающим фактором доверия к власти и ее поддержки
гражданами» [9.с.22.].
Представители власти в своих выступлениях постоянно
пропагандируют тезисы об ограничении роли государства в экономической
15
жизни и о социальной ответственности российского
бизнеса. В.В. Путин с первых дней пребывания на посту главы государства
последовательно проводил политику ограничения участия государства в
решении социальных проблем граждан, и еще являясь Исполняющим
Обязанности Президента РФ, 8 июля 2000 года в обращении к
Федеральному Собранию РФ отметил; «Политика всеобщего
государственного патернализма сегодня экономически невозможна и
политически нецелесообразна. Отказ от нее диктуется как необходимостью
наиболее эффективного использования финансовых ресурсов, так и
стремлением включить стимулы развития, раскрепостить потенциал
человека, сделать его ответственным за себя, за благополучие своих
близких» [4.с.11.].
Однако, для сегодняшней России характерными явлениями стали
драматическое падение уровня здравоохранения, катастрофическое снижение
уровня образования деградация человеческого капитала. Все эти явления –
следствие проводимой властью так называемой политики «оптимизации»,
обусловленной стремлением снизить социальную нагрузку на бюджетные
расходы.
Агентство «Bloomberg» (США) недавно опубликовало сенсационную
статью под названием: «Путин объявляет войну здоровью россиян». [11с.22].
В этой статье речь идет о том, что Правительство РФ пытается заставить
население России оплачивать как можно большее количество
предоставляемых медицинских услуг и сокращает число работающих врачей
и медсестер в бюджетной сфере. И в первом квартале 2015 года
зафиксирован скачек смертности: примерно на 5,5% стало больше умирать,
на 3% меньше рождаться, ну и в результате убыль населения увеличилась
почти в 2 раза [10.с.9.]. И хотя эксперты и говорят, что данные одного
квартала не являются показательными для демографического баланса в
России в целом, но все же сокращение численности населения на 37000
человек за квартал – все же очень много.
16
Имеется ли взаимосвязь между проводимой государством
социальной политикой и ростом смертности? Представляется, что
взаимосвязь в данном случае является абсолютной. Правительство РФ во
всех случаях, когда рождаемость хоть немного в какие-либо периоды
увеличивается по каким-либо причинам, заявляет о том, что это происходит
благодаря мудрой политике, проводимой Правительством, а в случаях, когда
растет смертность, утверждает, что смертность увеличивается вследствие
объективных факторов, вопреки действиям властей. Но при этом необходимо
понимать, что в течение 25 лет, истекших после разрушения СССР,
абсолютное доминирование неолиберальной модели развития государства
оказывает негативное влияние на все сферы социальной жизни. Изначально
оно проявилось в виде так называемой «шоковой терапии», но затем
увеличение доходов бюджета вследствие роста мировых цен на нефть
немного сгладило шоковую ситуацию.
А в настоящее время системные деградационные процессы накопились,
и мы становимся свидетелями резкого падения рождаемости и роста
смертности как по структурным причинам, вследствие старения населения,
так и по причинам, обусловленным разрушением системы здравоохранения.
Почему мы речь ведем именно о разрушении системы здравоохранения?
Дело в том, что советская система здравоохранения, и этот факт подтвердила
и Алма-Атинская Международная конференция по первичной медико-
санитарной помощи, проведенная ВОЗ в 1978 году, была одной из лучших в
мире.
Советская система здравоохранения была построена в соответствии с
системой Семашко, которая предполагала, что первичная медико-санитарная
помощь должна оказываться бесплатно. Эта система действительно являлась
эпохальным достижением политического, социального и экономического
строительства в государстве. В настоящее время структура органов оказания
бесплатной первичной медико-санитарной помощи и педиатрии оказалась
17
разрушенной под разговоры о необходимости принятия западной
модели оказания медпомощи семейными докторами.
Советская система Семашко обеспечивала существенно большее
количество приемов у врача, чем западная. Именно благодаря этой системе
средняя продолжительность жизни в стране увеличилась с 1926 по 1972 гг. на
26 лет [11.с.32.], и это с учетом того, что страна понесла чудовищные потери
во время Второй мировой войны.
Кроме того, СССР славился выдающейся системой подготовки
медицинских кадров, взятой на вооружение в свое время Кубой. В настоящее
время кубинская медицина славится на весь мир, а наша, к сожалению,
пришла в упадок. И кадровый фактор, к сожалению, также носит
фундаментальный характер.
В настоящее время на смену советской системе здравоохранения
пришла коммерческая система, основной задачей которой является
извлечение прибыли из клиентов, что негативно сказывается на показателях
смертности в стране, и в дальнейшем этот фактор будет играть все
возрастающую роль.
Примечательно, что не кто иной, как М. Тэтчер в 2003 году, когда цены
на нефть в мире постоянно росли, следующим образом высказалась о
состоянии здравоохранении в России: «Россия больна и в настоящее время
умирает». Как заметил один эксперт: «Ни одна промышленно развитая
страна еще не переживала столь сильного и длительного ухудшения
состояния (здравоохранения) в мирное время» [12.с.17].
Государственные расходы на здравоохранение, с учетом инфляции, за
2013–2015 гг. упали почти на 10%. Это в среднем по стране. Но в связи с
тем, что львиная часть расходов на здравоохранения переложена на бюджеты
субъектов федерации, большинство из которых находятся в преддефолтном
состоянии, то можно предположить, что реальные расходы на
здравоохранение снизились примерно на 20–25%. И между сокращением
18
расходов на здравоохранение и ухудшением демографической
ситуации в стране имеется самая непосредственная связь. [21.c.9].
Рост продолжительности жизни во всех странах мира, и в частности в
европейских странах, происходил по мере становления и развития
социального государства. С улучшением системы здравоохранения, с
появлением пенсионного обеспечения, позволяющего поддерживать
довольно высокий прожиточный уровень пенсионеров, с развитием системы
обязательных отпусков и т. п. средняя продолжительность жизни в странах
Европы и Северной Америки значительно выросла. У нас в России
происходит рыночная варваризация, откат в прошлое, архаизация
социальной системы государства. И даже непримиримый сторонник
неолиберализма М. Тэтчер в качестве рецепта по исправлению ситуации
приводит мнение своих российских друзей, которые «говорят о
необходимости «национализировать» Кремль еще раз после того, как он в
течение долгого времени оставался «приватизированным» различными
влиятельными силами» [12.с.12.].
Представляется, что необходимым условием сохранения
общественного здоровья является четкое отделение предпринимательской
составляющей медицинских услуг от медицины жизнеобеспечения. В первом
случае речь может идти о специфическом виде предпринимательства, но
развитие рыночных отношений в медицине не должно препятствовать
выполнению медициной государственной задачи сбережения здоровья нации.
По мнению автора, рыночные отношения в российской экономике не
работают и работать никогда не будут, поэтому в социальной сфере они
неприемлемы тем более. Они не решают проблему справедливого
распределения социальных благ, а являются инструментом наживы для
небольшой группы людей, объединенной общими интересами, которые
противоречат интересам государства. Как следствие – феодализация страны
со всеми вытекающими последствиями как в экономике, так и в социальной
сфере.
19
Как должна развиваться социальная сфера? Имеются ли в
нашем государстве необходимые для этого ресурсы? Представляется, что при
развитии социальной сферы необходимо опираться на критерии качества
жизни в стране (ИРЧП). Необходимо планировать постоянное повышение
качества жизни. Национальное возрождение начинается не с «удвоения
ВВП», не с провозглашения патриотизма национальной идеей, а с
воспроизводства собственного населения. [12.c.36.]
Существует прямая факторная связь между демографическим
состоянием и жизнеспособность государства. Однако, происходящие в
России процессы, связанные с воспроизводством населения, можно без
преувеличения назвать «демографической войной», ведущейся против нашей
страны нашими геополитическим конкурентами посредством
управленческой деятельности нашей собственной национальной элиты.
Возможно ли изменение социальной политики в государстве без смены
элиты? Вероятно, нет. Этой элите не нужна другая экономика, она может
существовать только в условиях, когда страна является сырьевым придатком
Запада. У представителей нашей элиты иные цели, задачи, другие
референтные группы, поэтому в иных условиях они не смогут занимать
властные посты. «Подлинная национальная элита, взаимодействуя с внешней
средой, с центрами мирового духовного производства, не порывает с
обществом, интересы которого представляет. Особенностью же части
российской политической элиты является формирование ее правового и
политического сознания под влиянием западных либеральных учений,
зачастую противопоставляющих интересы Запада и России» [16.c.22.].
Объективно ситуация в стране складывается таким образом, что смена
элит становится на повестку дня, и сами элиты подтолкнули ситуацию к
этому процессу тем, что они уничтожили экономику страны и ее социальную
сферу.
Россия вымирает очень быстрыми темпами. Первая причина в том, как
государство относится к пенсионерам. И дело не только в низком размере
20
пенсий, в отсутствии адекватной их индексации, но и в постоянно
растущих расходах пенсионеров. Это и постоянный рост цен на продукты
питания, на лекарства, и удорожание услуг ЖКХ, и постоянное введение
новых поборов в виде увеличения налогов на недвижимость, взимание денег
на проведение капитального ремонта жилья и т. п.
Таким образом, все широко рекламируемые средствами массовой
информации увеличения пенсий, особенно перед очередными выборами,
сопровождаются введением новых механизмов взыскания с пенсионеров денег,
и второй процесс идет по сравнению с первым опережающими темпами. Кроме
того, по сравнению со временами 90-х годов, о которых власти говорят только в
негативных тонах, пенсионеры потеряли массу натуральных льгот. Все это
привело к ухудшению уровня их материального обеспечения, что не может
отрицательно не сказаться на таком показателе, как средняя
продолжительность жизни населения.
Второй причиной демографического кризиса является снижение
рождаемости. Рост рождаемости в России наблюдается только в
моноэтнических мусульманских регионах России, а регионы с
преобладающим русским населением имеют отрицательный
демографический баланс. Однако даже в регионах с мусульманским
населением рост рождаемости носит временный характер, и по мере
усиления процесса урбанизации, перетока сельского населения в города,
процессы роста рождаемости затихают, так как средств на покупку больших
квартир у молодых семей нет, а в однокомнатной квартире много детей
иметь невозможно. И это в стране общее явление.
К тому моменту, когда человек накопил на жилье, его репродуктивный
возраст уже на исходе. Таким образом, люди не имеют возможности иметь
больше детей, чем им позволяют рыночные условия жизни, и Правительство
РФ последовательно делает все для того, чтобы рождаемость с каждым годом
в стране уменьшалась. Фактически неолиберальная рыночная,
капиталистическая модель страны является принуждением к малодетности. И
21
проблема сокращения населения прежде всего связана с низкой
рождаемостью, а не с высокой смертностью. Таким образом, демография –
один из самых надежных показателей реального положения дел как в
политике, так и в экономике. Необходимо уходить от принудительной
малодетности семьи. Без решения демографических проблем в нашей
огромной стране не будет экономического будущего.
Прежняя советская система социального обеспечения уничтожается
под предлогом сокращения расходов, «оптимизации» расходов. А в основу
процесса «оптимизации» заложен принцип, в соответствии с которым меры
по социальному обеспечению являются услугами, и к правам граждан
никакого отношения не имеют.
При этом, граждане страны не проявляют склонности к социальным
протестам, что только ухудшает их социальное положение. Создается
впечатление, что в российском обществе имеется колоссальный дефицит
чувства собственного достоинства.
В России, к сожалению, нет эффективных инструментов, с помощью
которых граждане могли бы отстаивать свои социальные права,
противодействовать превращению своих конституционных прав в платные
услуги, оказываемые государством.
По мнению автора, именно государство должно нести ответственность
за результаты развития страны, в том числе и за результаты социального
развития.
1.3. Нормативно правовое регулирование государственного и
муниципального управления здравоохранением
Законодательное обеспечение охраны здоровья граждан направлено на
достижение одной из главных целей государственной политики – сбережение
и укрепление здоровья народа. Национальная система здравоохранения
должна быть построена на основе точного законодательства, несущего в себе
передовой опыт мировой науки и практики в области охраны здоровья и