52
ГЛАВА 3. ПРОБЛЕМЫ И НАПРАВЛЕНИЯ
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО
УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САМАРСКОЙ
ОБЛАСТИ
3.1. Проблемы государственного управления в сфере здравоохранения
Здравоохранение – это сфера услуг населению, основной целью
которой является оказание медицинских услуг, для поддержания здоровья
граждан страны. Все организации оказывающие медицинские услуги
населению, будь то государственные и муниципальные больницы и
поликлиники или частные диагностические средства, нуждаются в должном
финансировании для выполнения своей профессиональной деятельности. На
сегодняшний день в стране существует многоканальная система
финансирования здравоохранения, в рамках которой используются средства
государственного бюджета, средства обязательного и добровольного
медицинского страхования.
Однако существующая система, в условиях недостаточности ресурсов
и отсутствия сбалансированности, может давать сбой. Совершенствование
системы финансирования данной отрасли необходимо осуществлять с
использованием отечественного и зарубежного опытов, для разработки
практических рекомендаций. Целью улучшения финансирования
исследуемой отрасли является потребность в развитии имеющихся
финансовых взаимоотношениях и для привлечения новых дополнительных
источников.
Рассмотрим более подробно систему финансирования здравоохранения
в России, начиная с государственных источников. Основная проблема
здравоохранения: недофинансирование (в 1,5 раза), дефицит и
53
неоптимальная структура медицинских кадров, и их низкая
квалификация, мало лекарств, предоставляемых населению страны. С целью
улучшения здоровья населения, был создан указ от 7 мая 2012 года «О
совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения».
Половина организаций здравоохранения является бюджетными
учреждениями, финансирование которых осуществляется как
непосредственно из бюджета собственника (Российской Федерации, субъекта
РФ, муниципального образования), так и за счет средств государственных
внебюджетных фондов (Федерального и территориального фондов ОМС,
Фонда социального страхования РФ, Пенсионного фонда РФ).
Распределение внебюджетных фондов представлено на рисунке 1.
Рисунок 1. Распределение внебюджетных фондов, для
финансирования бюджетных учреждений здравоохранения, в %
В соответствии с Федеральным законом от 02.12.2013 №349-ФЗ «О
федеральном бюджете на 2014 год и на плановый период 2015 и
54
2016 годов»
12
на реализацию Государственной программы
«Развитие здравоохранения» в федеральном бюджете представлены
следующие бюджетные ассигнования (табл. 1):
Таблица 1
Реализация государственной программы финансирования
Гос. программа
Распределение финансирования по годам
Развитие
здравоохранения
2014 г.
2015 г.
2016 г.
357. 154,2 млн.
руб.
260 503,6 млн.
руб.
262
867,6 млн.руб.
Анализируя данные, представленные на рисунке 5, по расходам
федерального бюджета за 2005–2014 гг., видно, что переломным моментов в
системе финансирования здравоохранения стал 2011 год, когда поступающие
средства из бюджета сильно сократились.
Рисунок 5. Динамика расходов федерального бюджета РФ за
2005–2014 годы
12
Федеральный закон "О федеральном бюджете на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов" от
02.12.2013 N 349-ФЗ (последняя редакция)
55
Все финансирование направленно на такие мероприятия,
как «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни.
Развитие первичной медико-санитарной помощи», «Совершенствование
оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской
помощи, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи,
медицинской эвакуации», «Медико-санитарное обеспечение отдельных
категорий граждан» и «Охрана здоровья матери и ребенка» [1.с.122].
Что касается населения, для них оказание платных медицинских услуг
учреждениями здравоохранения производится на следующих основаниях:
- отсутствия соответствующих медицинских услуг в Территориальной
программе государственных гарантий;
- организации оказания платных медицинских услуг населению в
специально выделенных помещениях (кабинетах, отделениях), таким
образом разделив потоки больных, получающих бесплатную медицинскую
помощь и платные медицинские услуги;
- отдельный график рабочего времени специалистов, оказывающих
платные медицинские услуги;
- отдельного учета материальных затрат, связанных с оказанием этих
услуг.
На платной основе не должны предоставляться медицинские услуги,
финансируемые за счет средств бюджетов всех уровней и за счет средств
государственных внебюджетных фондов.
Относительно финансирования медицинской помощи, которая
предоставляется из средств государственного бюджета, то оно
осуществляется частично из средств социального налога, которые платят
работодатели.
Установленная часть поступлений от сбора этих налогов в целевом
порядке направляется на здравоохранение. Этот вид налога не характеризует
систему финансирования здравоохранения, поскольку является
56
дополнительным к основному источнику финансирования и его
доля в формировании средств здравоохранения незначительна.
Например, в системе частного финансирования, источниками средств
для оплаты медицинской помощи, служат индивидуальные доходы граждан
и средства работодателей.
Работодатель покупает страховку для всех своих сотрудников у
страховых компаний, которые конкурируют друг с другом. Данные компании
могут быть некоммерческими или коммерческими организациями. Условия
страховки определяются тем, сколько работодатель согласен заплатить за
своих сотрудников.
Проблемой в системе финансирования сферы здравоохранения,
является, не четкое распоряжение средствами, выделенными на улучшения
медицинских учреждений, и четкой работы персонала.
Для этого необходимо выполнение следующих задач:
- повышение качества медицинских услуг;
- максимальное удовлетворение требований пациентов;
- повышение качества оказания медицинской помощи для российских и
иностранных граждан, в соответствии с международными стандартами;
- повышение мотивации персонала;
- минимизация текущих расходов, формирующих уровень
себестоимости;
- соответствие ассортимента услуг требованиям рынка.
- повышение эффективности расходования средств, путем внедрения
методов оплаты оказания медицинской помощи по результатам
деятельности.
Для улучшения стандартов взаимосвязей стационарных учреждений и
подразделений скорой медицинской помощи необходимо развивать, и
строить принципы поэтапного оказания медицинской помощи больным.
Постепенно совершенствуются системы диспансеризации населения, и
идет развитие амбулаторной службы для посещения больных на дому,
57
развивается и стационар на дому, постепенно идет расширение коечной
мощности учреждений, занимающихся реабилитацией.
Не стоит забывать и о сельской местности. Сейчас пытаются развить
систему медико-санитарной помощи, для быстрых выездов скорой
медицинской помощи.
На муниципальном уровне помощь оказывается по следующим
направлениям: хирургия, педиатрия, терапия, акушерство-гинекология,
невралгия. Практически везде больницы оснащены необходимым
оборудованием, что позволяет оказывать населению качественную
медицинскую помощь.
На межмуниципальном уровне необходимо оборудовать
узкопрофильные отделения: неврология, офтальмология, кардиология.
Все отделения обязаны оказывать специализированную помощь в
соответствии с принятыми требованиями.
Российское здравоохранение страдает от хронического
недофинансирования, а в других странах стремятся снизить
увеличивающиеся расходы. С учетом тенденций государству следует
выбирать те системы финансирования, которые позволят превращать
выделяемые средства в эффективную систему оказания качественной
медицинской помощи населению, а не наращивать свои расходы на нее.
Подведя итог вышеизложенному, можно сделать вывод: ухудшение
социально-экономического положения граждан из-за нарастания дефицита
финансирования и сокращение мощностей системы здравоохранения в 2016
уже привело к росту смертности на 5,2% в I квартале. [31.c.12].
В последующие годы, если базовые проблемы отрасли не будут
решены, то вместо запланированного снижения смертность будет расти.
Таким образом, для сохранения жизней российских граждан, а значит, для
обеспечения национальной безопасности нашей страны, необходимо
увеличить государственное финансирование здравоохранения и
сосредоточиться на решении базовых проблем отрасли.
58
3.2. Мероприятия по совершенствованию в сфере здравоохранения
Самарской области оценка их эффективности
Для эффективного развития системы здравоохранения в Российской
Федерации требуется стабильное и достаточное финансирование отрасли. В
настоящее время расходы на здравоохранение в нашей стране составляют 5%
ВВП. [14.c.22]. Однако, для повышения качества медицинских услуг и
доступной инфраструктуры уровень расходов должен быть поднят до 10%
ВВП, а для достижения Европейского уровня – до 13%, - рассказала об этом
руководитель социальных Государственных Частных Проектов (далее –
ГЧП) Екатерина Мелешко на круглом столе, посвященному текущему
состоянию и перспективам развития здравоохранения в России.
13
В связи с этим, главная задача государства – поиск внебюджетных
источников финансирования и развития механизмов государственного –
частного партнерства. С точки зрения роста объема рынка услуг, медицина
является одной из наиболее инвестиционно привлекательных отраслей, что
обусловлено рядом факторов, среди которых старение населения, усиление
внимания людей к собственному здоровью, увеличение доходов. Как
отметила Екатерина Мелешко, потребление медицинских услуг в России
ежегодно увеличивается на 12% в год, и до 2020 года этот рост будет
продолжаться.
Таким образом, здравоохранение открыто для привлечения частного
капитала, и здесь в роли эффективного, а в некоторых регионах и
единственного источника создания инфраструктуры может стать
государственное частное партнерство.
13
Профессиональная психотерапевтическая газета №11 №168 от 16 ноября 2016 года
59
Оценивая мировой опыт развития ГЧП, можно заметить, что
сотрудничество государства и бизнеса в социальной сфере показывает
высокую эффективность именно в Европейских странах. В частности, в
Великобритании на развитие социальной сферы направленно примерно 60%
программ ГЧП, из них более 70% - на медицину. [27.c.12] В нашей же стране
приоритет в государственно-частном партнерстве отдан транспортной
структуре и ЖКХ (жилищно - коммунальное хозяйство). Социальным
проектам уделено менее 15%, а из них на медицину приходится порядка 40%.
Причиной столь малого внимания к здравоохранению стало отсутствие до
недавнего времени законодательной базы для реализации социальных
проектов на условиях ГЧП. [31.c.10].
Кроме того, социальная сфера сильно зависит от государственной
поддержки. Однако, в настоящее время на федеральном уровне не
существует ни одной государственной программы, направленной на
поддержку проектов ГЧП. Например, отсутствуют субсидии процентной
ставки, нет возможности предоставления софинансирования расходов в виде
капитального гранта, отсутствует возможность льготного финансирования
инфраструктуры.
Для успешной реализации проектов государственно-частного
партнерства, по мнению автора, требуется тщательная подготовка, прежде
всего, правильный выбор формы взаимодействия бизнеса и государства.
Бизнес партнеру важно знать, как на протяжении всего срока реализации
проекта (а это более 10 лет) будут защищены его интересы и осуществлен
возврат инвестиций. Для государства большое значение имеет своевременная
реализация проекта, возможность качественного и доступного оказания
социальной услуги.
60
В настоящее время определение государственно -
частного партнерства закреплено федеральным законом, который вступил в
силу с 2016 года.
14
По мнению автора, этот закон создает ряд преференций
для ГЧП, среди которых включение в перечень соглашений о ГЧП объектов
социальной инфраструктуры (в том числе объектов здравоохранения),
возможность частной собственности на объекты соглашения, отсутствие
торгов на заключение договора аренды земли для проектов ГЧП. Так же
предусмотрена возможность заключения прямых трехсторонних соглашений
между частным партнером, публичным партнером и финансирующей
организацией.
С другой стороны, новый закон накладывает ряд ограничений,
например, возможность участия в проектах ГЧП предусмотрена только для
российского юридического лица. Также исключена возможность выступать
на стороне частного партнера унитарным предприятиям и юридическим
лицам с государственным участием. По мнению автора, закон так и не дал
определения технологической связанности движимых и недвижимых
объектов, что не позволяет вовлечь в проект ГЧП движимое имущество.
Взаимодействие государства и бизнеса не может ограничиваться
только одной моделью и должно принимать любые формы взаимодействия,
предусмотренные законодательством. В частности в медицинской сфере, это
может быть хорошо известная акционерная форма, когда частный бизнес и
государство создают единую компанию в качестве равноправных партнеров.
Особенность такого сотрудничества состоит в том, что оно подразумевает
перераспределение рисков, то есть, привлекая бизнес, государство
привлекает его компетенции и ресурсы для населения стопроцентной
ответственности за те ее функции, которые выполняет частный партнер.
14
1 января 2016 года, вступил в силу Федеральный закон от 13.07.2015 № 224-ФЗ «О государственно-
частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в
отдельные законодательные акты Российской Федерации».
61
Таким образом, в акционерной компании ответственность
распределяется между партнерами в зависимости от уровня участия.
По мнению автора, наиболее перспективной формой взаимодействия
является концессия. В такой модели частный бизнес привлекает инвестиции,
создает инфраструктуру, а возврат им вложенных средств осуществляется за
счет ведения медицинской деятельности и оказания медицинских услуг, то
есть, бизнес партнер полностью несет коммерческие риски проекта, который
происходит исключительно в рамках его компетенции.
В этой связи, можно глубже рассмотреть проблему повышения
мотивации медицинских работников, и дать рекомендации
В современных условиях активного реформировании здравоохранения
России все большая роль отводится развитию сектора частной, платной
медицины. Одно из условий, способствующих этому – это становление и
достаточно быстрое развитие среднего класса в постсоветский период, а
именно появление людей, достаточно обеспеченных ориентации на платное
квалифицированное и профессиональное медицинское обслуживание для
себя и своей семьи.
В последние годы отмечается достаточно активный рост количества
частных медицинских центров по всей территории страны. Соответственно,
подобный рост конкуренции между коммерческими медицинскими
организациями предполагает, что в условиях постепенного насыщения рынка
медицинских услуг за счет общего количества открываемых коммерческих
клиник, смогут остаться на рынке и получить дальнейшее развитие только те
коммерческие медицинские организации, которые будут предлагать людям
услуги по конкурентной цене и конкурентного качества. А это возможно
только в том случае, если все внутренние бизнес-процессы компании
находятся в равновесии, и весь персонал (особенно его управленческая часть)
заинтересован в четкой, слаженной и компетентной работе с целью
выживания в условиях кризиса и перспектив дальнейшего развития.