22
Среди всего многообразия методов управления для отрасли
здравоохранения особое значение имеет административный метод, связанный с
организационно-властным воздействием, формами проявления которого
являются директива, приказ, указание управляющего субъекта руководимым
объектам о целях, характере и способах их деятельности. Они могут быть
экономически выгодны государству, а могут быть необходимы по другим
причинам (например, производство дорогостоящего высокотехнологичного
медицинского оборудования).
Проводя анализ теоретико-методологических основ управления системой
здравоохранения, нельзя не затронуть основные проблемы, стоящие перед
системой управления здравоохранением в России на современном этапе
(рисунок 1.13)
27
.
Рисунок 1.13. Основные проблемы, стоящие перед системой
управления здравоохранением в России на современном этапе
Для решения данных проблем, в первую очередь, управленческая
деятельность должна быть прозрачной и осуществляться в соответствии с
социальными реалиями общества.
27
Шишкин С.В. Структурные проблемы российского здравоохранения и изменение схемы
финансирования медицинской помощи // Экономист лечебного учреждения. 2017. № 8. С. 19.
23
Кроме того, немаловажным фактором, который сможет способствовать
решению проблем, является проведение эффективной государственной
политики в сфере здравоохранения с учетом мнения ведущих практиков
страны.
Помимо этого принимаемые в сфере здравоохранения нормативные акты
должны быть своевременны, лаконичны, ясны в применении, юридически
грамотны и не должны нарушать права граждан, противоречить Конституции
РФ и иным вышестоящим законам.
И, разумеется, необходимо ужесточить надзор за неисполнением
здравоохранительного законодательства.
Подводя итог проведенного анализа еще раз отметим, что
государственное управление здравоохранением – это целенаправленная,
планомерная, непрерывная деятельность органов государственной власти,
которая преследует своей целью обеспечение граждан гарантированным
государством правом на получение бесплатной, качественной и
высокотехнологической медицинской помощи.
В заключении можно отметить, что в настоящее время для организации
управления в области здравоохранения характерным является отсутствие
единой системы управления, что отрицательно сказывается на медицинском
обслуживании населения. Поэтому важнейшей задачей государства является
упрочнение позиций государственных органов.
1.2 Зарубежный опыт государственного управления процессами развития
здравоохранения
Вопрос совершенствования государственного управления процессами
развития здравоохранения Российской Федерации остро встает в последние
десятилетия, что обусловлено происходящими изменениями в государстве в
целом и в системе здравоохранения, которая находится в некоторой стагнации,
в частности.
24
И в этой связи полезно иметь представление об опыте зарубежных стран,
ведь таким образом можно сформировать наиболее эффективную систему
управления.
Опыт зарубежных стран демонстрирует, что система здравоохранения
является по-настоящему результативной и эффективной лишь тогда, когда она
не только берет во внимание потребности, которые имеют все
заинтересованные стороны, но также и занимается непрерывным анализом
степени их удовлетворенности.
В настоящее время сложно выделить те страны, где здравоохранение
развивалось на сходных с российскими принципах и формах или где при
аналогичности моделей здравоохранения были бы достигнуты принципиально
иные результаты.
Все существующие проблемы российской системы управления
здравоохранением (рост медицинских расходов, демографические проблемы,
низкое качество медицинской помощи и т.д.) являются или являлись
актуальными для большинства стран мира, и каждая из стран формировала
собственную систему их решения.
В наиболее общем виде все современные мировые стратегии управления
здравоохранением можно разделить на три вида (рисунок 1.14)
28
.
Рисунок 1.14. Мировые стратегии управления здравоохранением
28
Дудник В.Ю. Модели развития системы здравоохранения: мировой опыт //
Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. № 3. С. 61.
25
Следует отметить, что в настоящее время в Российской Федерации
применяется третья из указанных стратегий управления здравоохранением,
поскольку она является наиболее подходящей для стран, которые находятся на
этапе масштабных реформ социальной сферы, которые ориентированы на
приближение к идеалам рыночной экономики.
Следует отметить, что уровень эффективности национальных систем
здравоохранения определяется как оказываемым управленческим
воздействиям, так и непосредственно уровнем эффективности
функционирования учреждений здравоохранения.
К примеру, страны Западной Европы продолжительное время имели
проблемы экономической эффективности здравоохранения, которые
концентрировались на общественном уровне, а эффективностью работы
учреждений здравоохранения особо не интересовались.
Ввиду этого в указанном регионе присутствовал низкий уровень
координации работы учреждений и секторов здравоохранения, не имелась
корректная информация относительно о стоимости и качества предоставляемых
медицинских услуг, капитальные ресурсы управлялись на низком уровне,
управление текущими средствами также было недостаточным и
неудовлетворительным.
Для того чтобы исправить подобную негативную ситуацию, некоторые
государства Западной Европе ввели для учреждений здравоохранения и для
пациентов финансовые стимулы, целью которых было повышение
экономической эффективности функционирования учреждений.
Подобная система предполагала передачу всех или части средств
больничного сектора структурам первичной помощи, которые начинали
заниматься не только вопросами медицины, но и финансовыми вопросами.
Подобная система была введена в фондах первичной помощи в Англии, в
муниципальных советах по здравоохранению и социальным вопросам в
Финляндии, в районных советах здравоохранения в Швеции.
26
Так, в Англии была введена система регистрации «заказов» на
предоставление услуг, ввиду чего часть бюджета была передана врачам общей
практики. Сделано это было с целью сместить акценты со стационарной
помощи пациенту на первичную помощью, а также с целью улучшения
координации между уровнями
29
Мировая практика, опираясь на положения неоинституциональной
экономической теории, все большее значение придает стратегиям
интеграционного взаимодействия разных структур, которые задействованы в
обеспечении населения медицинской помощью.
Взаимодействие подобных структур осуществляется, среди прочего, с
помощью объединения учреждений здравоохранения в эффективную
экономическую систему, которая дает возможность в большей степени
удовлетворять потребности населения при избегании каких-либо последствий
конкуренции
30
.
В этой связи стоит привести в пример опыт Соединенных Штатов
Америки, где процесс горизонтальной интеграции осуществлялся в несколько
этапов.
На первом этапе происходило объединение региональных и
национальных католических учреждений здравоохранения в единую
мультибольничную сеть.
Далее, начиная с середины 1980-х годов начали развиваться относительно
некрупные местные больничные сети, которые формировались путем
присоединения районных больниц к некоммерческим системам. При этом
районные больницы отдавались во владение или аренду холдинговым
компаниям некоммерческих систем, которые также могли становиться их
спонсорами.
29
Пирогов М.В. Международный опыт подушевого финансирования медицинской помощи //
Экономист лечебного учреждения. 2017. № 5-6. С. 9.
30
Улумбекова Г. Здравоохранение: между мифом и реальностью. URL:
www.vedomosti.ru/opinion/articles/2017/08/05/603511-sistema-zdravoohraneniya-mezhdumifom-
irealnostyu.
27
Примерно в то же время врачебно-больничными организациями (ВБО)
начали создаваться вертикально интегрированные сети.
Управление ВБО подразумевало заключение договоров, разработку и
применение механизмов регулирования с помощью создаваемой системы
стандартов оказания помощи.
Американская ассоциация больниц (ААБ), наряду с прочими
инициаторами формирования интегрированных региональных сетей полагают,
что подавляющая часть больниц США заинтересованы войти в создаваемые
региональные сети.
Однако система предполагает, что некоторые большие больницы,
которые имеют узкую специализацию (детские больницы, онкологические и
т.д.), будут оставаться вне пределов интегрированных систем, благодаря чему к
ним смогут быть направлены пациенты из разных больниц.
Стоит отметить, что, не смотря на то, что ААБ призывает создавать в
США региональные медицинские сети для повышения эффективности
управления системой здравоохранения, она также призывает к тому, чтобы
существовал независимый орган, устанавливающий, например, нормативы
подушевого финансирования
31
.
Приведенные примеры организации управления системой
здравоохранения в США и Великобритании можно назвать попытками
самоорганизации.
Однако подобный подход нуждается во взвешенном отношении со
стороны государства, поскольку, как показывает практика, управлять крупными
системами намного сложнее. Объясняется это тем фактом, что, как правило,
крупная система имеет высокий уровень организации, а, значит, она стремится
к разрушению, и для обеспечения ее стабильности нужны существенные траты.
На сегодняшний день накоплен большой международный опыт
проведения реформ в здравоохранении. Традиционно сложившиеся формы
31
Лаврентьева Н.Г. Некоторые аспекты процесса управления здравоохранением на примере
США // Главный врач. 2017. № 8. С. 13.
28
управления здравоохранением в какой-то период перестали отвечать запросам
времени.
На протяжении многих лет широко используемые в мире экономические
модели систем здравоохранения (Бисмарка, Бевериджа и Семашко), в разные
временные периоды оказались в кризисе.
Существующие системы финансирования и организации здравоохранения
не обеспечивали максимальной отдачи в плане улучшения состояния здоровья
населения. Дальнейшее развитие здравоохранения помимо активизации роли
государства и обеспечения межсекторального подхода к решению проблем
здоровья населения, акцентировало внимание на системе медицинской помощи.
Предоставление услуг в сфере здравоохранения – это возможно наиболее
заметная и широко обсуждаемая функция, которой было уделено значительное
внимание в ходе реформ здравоохранения в течение последнего десятилетия,
что нашло отражение в приоритете развития первичной медицинской помощи,
увеличении инвестиций, повышении экономической эффективности
функционирования учреждений здравоохранения и формировании
интеграционных структур, способствующих повышению качества медицинской
помощи при рациональном расходовании ресурсов
32
.
В процесс эволюционного развития систем здравоохранения порой
вклинивались обстоятельства, вынуждающие принимать экстренные меры и
вносить существенные коррективы, иногда противоречащие социальной
направленности реформ.
Так, в условиях последнего кризиса специфика антикризисных стратегий
правительств многих стран проявилась в преимущественной поддержке
первичной медицинской помощи, в контроле над состоянием рынка
фармацевтической продукции, введении ограничений для коррупции, усилении
контроля доступа к специализированной помощи, а также обеспечении за счет
государственной помощи наиболее нуждающейся части населения.
32
Пронина Л.Л. История развития наиболее известных систем здравоохранения // Главный
врач. 2017. № 7. С. 15.
29
Оценивая результаты проводимых реформ (особенно это касается стран
Восточной Европы и СНГ), многие зарубежные эксперты сделали вывод о
недоучете специфики этих стран, их собственного многолетнего опыта,
построенного на сложившихся традициях и выработанном менталитете
населения
33
.
В современных условиях, в результате анализа происходящих реформ в
здравоохранении разных стран прослеживаются две общие тенденции.
Первая тенденция заключается в стирании грани между различными
системами здравоохранения: частной, страховой и государственной. Таким
образом, происходит их слияние в бюджетно-страховую модель с элементами
частной системы.
Вторая тенденция заключается в возрастании роли государства в сфере
здравоохранения с точки зрения достижения экономической эффективности и
социального равенства в предоставлении медицинских услуг
34
.
Управление в области здравоохранения усложняется по мере развития
самой системы предоставления медицинских услуг. Для того чтобы
преуспевать на своих постах, субъекты управления должны стать творческими
руководителями и быть хорошо подготовлены в практике управления.
Обзор зарубежного опыта позволяет констатировать, что те страны, в
которых степень участия государства в медицинском секторе высока,
добиваются как весьма существенного улучшения медицинской помощи, так и
увеличения продолжительности жизни.
Одновременно с этим должен развиваться и частный сектор, с учётом
уровня доходов населения, демографического состояния и в целом
финансирования системы здравоохранения.
В любом случае должен быть гарантирован минимальный перечень
медицинских услуг, которыми имеет возможность воспользоваться любое лицо
33
Скворцов В.В. Здравоохранение Евросоюза // Справочник врача общей практики. 2017.
№ 8. С. 74.
34
Максимова-Ладьина Н.И. Современные тенденции развития систем здравоохранения за
рубежом // Труды СГА. 2017. № 9. С. 109.
30
вне зависимости от его финансового или правового статуса (гражданин или
нет)
35
.
Также видится перспективным реальное развитие страхового сектора
оказания медицинских услуг. Однако до того момента, пока этот механизм не
начнет работать в полном объеме, государство должно выступать гарантом
медицинского обеспечения населения.
На региональном уровне эти вопросы могут быть решены за счёт
изменения системы распределения обязательных страховых взносов на
медицинское обслуживание
36
.
Таким образом, для повышения качества предоставляемых медицинских
услуг, а также для повышения эффективности управления здравоохранением и
эффективности системы здравоохранения в целом было бы целесообразным
использовать опыт Великобритании в отношении создания внутреннего рынка
медицинских услуг путем конкурсного размещения государственного задания.
Это позволит создать внутреннюю конкуренцию между производителями
услуг, для которой в существующей модели установления государственного
заказа нет никаких предпосылок, заинтересует учреждения в повышении
конкурентной привлекательности своих услуг.
Подводя итог анализа, проведенного в данной главе, стоит отметить, что
главная цель управления здравоохранением в Российской Федерации –
разработка и применение системы мер, которые будут способствовать
снижению уровня потерь современного общества, которые связаны с
заболеваемостью, инвалидностью и смертностью населения при использовании
тех ресурсов, что есть в наличии.
35
Караева О. Представления о справедливости и эффективности в системах здравоохранения
различных стран // Вестник общественного мнения. 2016. № 1. С. 50.
36
Соколов А.П. Экспертное оценивание в системе управления здравоохранением // Главный
врач. 2018. № 5. С. 16.
31
Глава 2. Современная практика деятельности государства по управлению
развитием здравоохранения на примере Министерства здравоохранения
Челябинской области
2.1 Основные тенденции развития здравоохранения в Челябинской
области
Челябинская область – один из важнейших промышленных центров
России, это тридцать шестая по размеру область Российской Федерации с
площадью 88 529 км
2
37
. По состоянию на 1 января 2018 г. на территории
области проживало 3 493 036 человек
38
.
Начиная с 2011 года, в Челябинской области регистрировался ежегодный
прирост численности постоянного населения, однако в 2018 г. численность
населения стала снижаться ввиду большого количества переездов в другие
регионы
39
.
Показатель смертности в Челябинской области выше, чем в среднем по
России на 5,3%, а показатель рождаемости превышает показатель на 7,5%.
Система здравоохранения Челябинской области как составная часть
системы здравоохранения Российской Федерации предназначена для
максимального удовлетворения потребностей населения в профилактической,
лечебно-диагностической, медико-социальной и лекарственной помощи на
территории Челябинской области.
Челябинская область, известная своей нездоровой экологической
обстановкой, уделяет особое внимание здоровью населения.
В таблице 2.1 представлена динамика заболеваемости населения
Челябинской области по основным классам болезней.
37
Площадь Российской Федерации. Площади республик / областей / регионов России. URL:
http://www.statdata.ru/ploshchad/rossii
38
Численность населения Российской Федерации по муниципальным образованиям на
1 января 2018 года. URL: http://www.gks.ru/free_doc/doc_2018/bul_dr/mun_obr2018.rar
39
Численность населения Челябинской области. URL:
http://chelstat.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_ts/chelstat/ru/statistics/population/