24
соответствии с которыми издавался данный приказ. В настоящее время приказ
утратил силу.
- Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития от 22.03.2010 № 2291-Пр/10 «Об отмене приказа
Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития», который утверждает методику заполнения типовой формы акта при
проведении проверки организации и осуществления медико-социальной
экспертизы, порядка установления степеней утраты профессиональной
трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний ФГУ медико-социальной экспертизы
19
.
Взятые в отдельности вышеуказанные нормативно-правовые акты (и
возглавляемые ими институты законодательства), наряду с имеющимися
собственными целями и задачами, исполняли свою роль и в решении общей
социальной задачи, а именно обеспечивали правовую, законодательную базу
деятельности по охране здоровья граждан.
Конституция РФ, согласно ст. 15, имеет высшую юридическую силу,
прямое действие и применяется на всей территории РФ. В ст.41 Конституции
заложены базовые аспекты, касающиеся охраны здоровья граждан РФ (охрана
здоровья и медицинская помощь) и определена государственная политика в
области здравоохранения, закрепляющая принцип бесплатного оказания
медицинской помощи государственными и муниципальными учреждениями
здравоохранения за счет средств соответствующих бюджетов, страховых
взносов и иных поступлений финансовых средств. Реализация механизма
обеспечения прав граждан, закреплѐнных Конституцией, должна
осуществляться на других ступенях законодательства об охране здоровья
граждан. Именно бесплатность оказания медицинской помощи и реализация
19
Законодательство России о здравоохранении: учебное пособие / О.В. Леонтьев, С.Л. Плавинский, Е.В.
Братчиков, И.Ж. Искаков. - СПб.: ИнформМед, 2015. – С. 23-24.
25
этого принципа в настоящее время наиболее активно обсуждается обществом
по причине социальной значимости этой темы
20
.
Вопросы оказания медицинской помощи в РФ до 2012 года
регулировались Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан от
22 июля 1993 г. № 5487-1, которые и являлись базовым нормативным актом в
этой сфере. Согласно ст. 1 Основ, под охраной здоровья граждан понимается
совокупность мер политического, правового, экономического, социального,
научного, культурного, медицинского, санитарно-гигиенического и
противоэпидемического характера, которые способствуют укреплению и
сохранению физического и психического здоровья каждого человека,
поддержанию его долголетней активной жизни, направлены на предоставление
медицинской помощи человеку в случае утраты им здоровья
21
. В данном законе
закреплялись полномочия, которыми наделяются федеральные органы
государственной власти, органы государственной власти субъектов РФ и
органы местного самоуправления в сфере охраны здоровья, определена
ответственность за причинение вреда здоровью граждан, организация охраны
здоровья и права граждан и отдельных групп населения, медицинской
экспертизы, медицинской деятельности, касающейся планирования семьи и
регулирования репродуктивной функции человека, права и социальная
поддержка медицинских и фармацевтических работников. Основы являлись
ключевым федеральным законом, на базе которого построено остальное
законодательство, касающееся охраны здоровья граждан РФ - «О
лекарственных средствах», «О санитарно-эпидемиологическом благополучии»,
«О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при еѐ оказании», «О
медицинском страховании граждан в РФ», «О трансплантации органов и (или)
тканей человека» и пр. Кроме специальных, отраслевых, нормативно-правовых
актов регулирование охраны здоровья граждан и деятельности медицинских
20
Баиева И.А. Конституционный принцип бесплатности медицинской помощи и его реализация в
законодательстве РФ / И.А. Баиева, Д.С. Оганесян // Вестник СевКавГТИ. - 2014. - № 16. - С. 129.
21
Москаленко А.В. Нормативно-правовые основы системы здравоохранения Российской Федерации / А.В.
Москаленко, И.В. Ульрих // Здоровье нации - залог государственной безопасности: труды научно-практической
конференции. - М.: МГОУ, 2015. - С. 119.
26
работников закреплено законодателем и в других федеральных законах -
Кодексе РФ об административных правонарушениях, Трудовом, Семейном,
Уголовном, Уголовно-процессуальном кодексах
22
.
Как видим, до недавнего времени законодательные акты о
здравоохранении были довольно многочисленными и разрозненными.
Несмотря на то, что в базовом законе «Основы законодательства РФ об охране
здоровья граждан» № 5487-1 определялись основные механизмы реализации
прав граждан при оказании им медицинской помощи, однако указанные
механизмы, которые содержатся в ненормативных актах РФ, зачастую
затрудняли их практическую реализацию из-за противоречивости и
неоднозначности толкования.
Следующим важным аспектом, который необходимо рассмотреть,
является вопрос о том, что принципиально нового содержит принятый
21.11.2011 Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации».
По активной законотворческой деятельности в области здравоохранения в
2010 г. можно сделать вывод о начале фактического реформирования отрасли.
Принятый, как целостная концепция, закон основывается на следующих
базовых положениях:
1. Здравоохранение является общегосударственной системой,
включающей в себя оказание медицинской помощи гражданам.
2. Призвание всей системы здравоохранения в удовлетворении
потребности населения в получении высококачественной медицинской
помощи.
3. Государство обязано нести полную ответственность и осуществлять
контроль над реализацией прав граждан в сфере охраны здоровья
23
.
В данном Законе прослеживается стратегическая линия, в которой
проявляются три ключевых направления.
22
Мохов А.А. Основы медицинского права России: учебное пособие / А.А. Мохов. - М.: Медицинское
информационное агентство, 2016. – С. 77.
23
СЗ РФ. - 28.11.2011. - № 48. - Ст. 6724.
27
Первым можно назвать стремление увеличить ответственность граждан
за сохранение и укрепление своего здоровья, уменьшив при этом
ответственность государства.
Второе состоит в изменении подхода со стороны государства к системе
финансирования отрасли. Данный документ определяет правомочно средства
граждан в качестве одного из источников.
Третьим направлением выступает новый подход к лечению с
применением стандартов лечения. Одним из важных факторов стало
утверждение обязательного исполнения всеми медицинскими учреждениями
установленных стандартов и порядков оказания медицинской помощи,
протоколов лечения
24
.
Наиболее значительным аспектом нового Закона стал упор на повышение
уровня профилактической направленности в деятельности медицинских
организаций, в частности на пропаганду здорового образа жизни, проведение
дополнительных диспансерных осмотров и иммунопрофилактики, создание
Центров здоровья на базе учреждений. Тем не менее, необходимо заметить (и
это было отмечено экспертами ещѐ на стадии законопроекта), что обозначение
некоторых понятий и терминов проведено не в полной мере четко и корректно.
В частности, это относится к таким наиболее важным понятиям, как
«профилактика» и «диспансеризация», которая, кстати сказать, обычно
сводится к простым профилактическим осмотрам (ст. 2 и ст.46)
25
. В результате
этого может возникнуть неправильный подход к проведению профилактики и
диспансеризации, и, как итог, произойти дальнейшее ухудшение показателей
здоровья населения.
Однако остается надежда, что, благодаря положительным аспектам
нового Закона, в котором значительно реформированы виды, формы и условия
оказания медицинской помощи, возможно создание некой новой структуры,
затрагивающей систему здравоохранения в целом и систему оказания
24
Сергейко И.В. Реформы законодательства в сфере здравоохранения: обзор нормативных документов и
комментарии / И.В. Сергейко, Н.Ю. Трифонова, С.М. Пикалов // Современные проблемы науки и образования. -
2014. - № 2. - С. 281.
25
СЗ РФ. - 28.11.2011. - № 48. - Ст. 6724.
28
медицинской помощи в частности, с возникновением новых форм
финансирования с соблюдением принципа минимальных социальных рисков.
1.3. Основные теоретические и организационные принципы современного
здравоохранения
Охрана здоровья граждан представляет собой комплекс мер
политического, правового, экономического, социального, научного,
культурного, медицинского, противоэпидемического и санитарно-
гигиенического характера, цель которых заключается в сохранении и
укреплении физического и психического здоровья каждого гражданина,
поддержании его долгой активной жизни, предоставлении ему медицинской
помощи при утрате здоровья
26
.
Среди основных теоретических принципов здравоохранения Т.В. Ерохина
выделяет:
1. соблюдение прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья;
2. приоритет профилактических мер;
3. доступность медико-социальной помощи;
4. социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;
5. ответственность органов государственной власти и управления,
предприятий, организаций и учреждений, а также должностных лиц за
обеспечение прав граждан в сфере здравоохранения
27
.
М.М. Левкевич выделяет следующие основные организационные
принципы системы здравоохранения России:
1. установление ответственности и компетенции Российской Федерации,
субъектов РФ по вопросам охраны здоровья граждан на основе Конституции
Российской Федерации и федеральных законов, а также установление
26
Гриценко В.В. К вопросу о приоритетах государственной политики в сфере охраны здоровья в условиях
изменения механизмов финансирования в российском здравоохранении / В.В. Гриценко // Право и государство
в современном мире: состояние, проблемы, тенденции развития: материалы международной научно-
теоретической конференции - III Международные «Мальцевские чтения». - Белгород: ООО ГиК, 2016. - С. 39.
27
Ерохина Т.В. Теоретико-правовые основы государственной политики в сфере здравоохранения / Т.В. Ерохина
// Медицинское право. - 2013. - № 2. - С. 9.
29
ответственности и компетенции органов местного самоуправления по вопросам
охраны здоровья граждан;
2. правовое регулирование в сфере здравоохранения деятельности
предприятий, организаций и учреждений вне зависимости от формы
собственности, а также государственной, муниципальной и частной систем
охраны здоровья;
3. установление прав граждан, отдельных групп населения в сфере
здравоохранения и определение гарантий их соблюдения;
4. определение профессиональных прав, обязанностей и ответственности
работников медицинской и фармацевтической отрасли, установление гарантий
их социальной поддержки
28
.
Одной из составных частей медицины является профилактика.
Социально-экономические преобразования в России в 1990-х - начале 2000-х
годов - снижение уровня жизни, безработица, вынужденная смена профессии,
ранняя трудовая занятость, так называемые «стрессы социальных изменений»
по терминологии ВОЗ - не могли не сказаться на состоянии здоровья граждан, в
особенности детей как наиболее социально уязвимой группы населения.
Сегодня в России работают 142 центра медицинской профилактики
(ЦМП), 77 из которых подчинены субъекту РФ и 65 с муниципальным уровнем
подчинения. Функцией данных структур является обеспечение
организационно-методического сопровождения профилактической работы (в
том числе координация, отслеживание) и анализ ее проведения. Министерством
здравоохранения РФ рекомендована организация детского сектора в составе
ЦМП
29
.
С целью улучшения демографической ситуации в Российской Федерации,
создания условий для оказания доступной и качественной медицинской
помощи матерям и детям, а также снижения материнской и младенческой
28
Левкевич М.М. Основные направления государственной политики в сфере здравоохранения / М.М. Левкевич
// Сибирская финансовая школа. - 2012. - № 1 (90). - С. 20.
29
Корженевская Е.И. Статистика реорганизации системы здравоохранения России / Е.И. Корженевская, В.В.
Кудряшов, З.В. Кудряшова // Актуальные проблемы современных наук: инновационные тенденции развития:
сборник научных статей по итогам международной научно-практической конференции. - СПб.: Культ-Информ-
Пресс, 2018. - С. 21.
30
смертности в стране ведется строительство новых перинатальных центров -
родовспомогательных учреждений, призванных стать координаторами оказания
помощи беременным, роженицам и новорожденным на территории региона,
шефствовать над родильными домами и отделениями центральных районных
больниц.
В период с 2010 по 2015 г. в рамках национального проекта «Здоровье»
построено и оснащено в общей сложности 24 центра, из них 22 в регионах и 2
федеральных. Сегодня в стране работают 98 таких центров и результаты есть -
ощутимое снижение показателей младенческой и материнской смертности в
ряде субъектов. На ближайшие три года запланировано строительство еще 32
центров в 30 субъектах Российской Федерации, а также подготовка и
переподготовка медицинских кадров для этих структур
30
.
Особое внимание государство уделяется охране здоровья детей. Как
будущего страны. С 2010 г. в стране начали действовать новые подразделения
профилактической службы - центры здоровья для детей (ЦЗ) как
стационарного, так и выездного (мобильные ЦЗ) характера. Последние
являются наиболее актуальными для отдаленных территорий и в сельской
местности. Приказ Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 № 597н
определяет их структуру, штатное расписание, важнейшие задачи и функции.
Однако более чем пятилетнее существование ЦЗ не принесло ожидаемых
результатов. Основными «проблемными зонами» в их организации являются
завышенные планы пропускной способности при низкой кратности посещения,
несоблюдение принципа «шаговой доступности», что ведет к снижению
обращаемости населения, несовершенство тарифов на оказание медицинских
услуг, отсутствие необходимых навыков работы у персонала, явно
недостаточная численность (в ряде регионов отсутствие) мобильных бригад, а
30
Медведева Н.В. Оценка государственной политики в сфере здравоохранения / Н.В. Медведева, Д.О. Галкина
// Материалы Афанасьевских чтений. - 2016. - № 2 (15). - С. 58.
31
также отсутствие обратной связи центров с городскими поликлиниками,
школьными врачами, родителями с целью дальнейшей курации ребенка
31
.
Стратегическим приоритетом политики в области сохранения и
укрепления здоровья детей являются формирование и развитие ценностей
здорового образа жизни. Это сложнейшая задача и, безусловно, не только
медицинская, но и межсекторальная. Для ее успешной реализации необходимо
участие медиков, представителей ключевых министерств - образования,
физкультуры и спорта, внутренних дел, социального развития, а также СМИ,
органов законодательной и исполнительной власти, волонтеров, родителей с
целью разработки и внедрения мер медицинского, образовательного,
экономического, информационного и иного характера
32
.
С начала 2000-х годов в стране идет активное развитие информационных
и телекоммуникационных технологий в области здравоохранения. Это для
России достаточно новое, но перспективное направление под названием
«телемедицина», существующее на стыке нескольких областей - медицины,
телекоммуникаций, информационных технологий, которое позволяет
проводить онлайновые консультации ведущих специалистов, дистанционно
обучать студентов и непрерывно повышать квалификацию врачей (вебинары),
создавать электронную историю болезни, организовать постоянную обратную
связь между пациентом и врачом, а также существенно увеличить объемы
санитарно-просветительной работы.
Телемедицина подразумевает развитие технологий персонального
мониторинга состояния здоровья человека (так называемое «мобильное
здоровье» или «mHealth»). Суть методик заключается в том, что информация со
специальных датчиков, закрепленных на теле человека, через систему Bluetooth
передается на мобильный телефон, где обрабатывается с помощью
специальных приложений, а результаты можно видеть на компьютере и при
31
Яковлева Т.В. Организационные принципы и технологии профилактики XXI века / Т.В. Яковлева, А.А.
Баранов, В.Ю. Альбицкий // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2014. - №
6. - С. 4.
32
Щербо А.П. Анализ государственной политики в сфере обеспечения качества и безопасности медицинской
деятельности / А.П. Щербо, В.В. Аверьянова // Управленческое консультирование. - 2016. - № 5 (89). - С. 36.
32
необходимости переправить врачу для получения консультаций. Применение
данных технологий возможно для мониторинга здоровья детей с сахарным
диабетом, сердечной патологией, корректировки физической нагрузки
33
.
Исходя из вышесказанного, можно четко сформулировать
первоочередные задачи, стоящие перед государством и медицинским
сообществом страны в деле охраны здоровья граждан в ближайшей
перспективе, а именно:
1. Подготовить свод законодательных и иных нормативных актов по
соблюдению прав и охраны здоровья граждан.
2. Приступить к разработке Федерального закона прямого действия
«Формирование здорового образа жизни населения Российской Федерации».
3. Разработать стандарты оказания профилактической работы для всех
звеньев первичной медико-санитарной помощи.
4. Создать новый кадровый потенциал педиатров - «социально
ориентированный педиатр» для работы с детьми, находящимися в трудной
жизненной ситуации.
5. Развивать инфраструктуру профилактической работы: расширить
сеть мобильных комплексов, развивать и совершенствовать информационные
технологии (особенно в отдаленных территориях и сельской местности),
обеспечивать условия для здорового образа жизни граждан
34
.
В настоящее врем охрана здоровья граждан представляет собой проблему
государственного масштаба. В связи с низким уровнем жизни высокие
технологии в сфере медицины не доступны большинству граждан страны.
Средняя заработная плата в различных российских регионах составляет от 15
33
Черносвитова В.А. Государственная политика модернизации здравоохранения в РФ: тенденции и
перспективы / В.А. Черносвитова // Стратегия и сценарии развития финансово-кредитной системы: сборник
материалов международной научно-практической конференции. - Курск: Юго-Западный государственный
университет, 2014. - С. 490.
34
Хабриев Р.У. Стратегия охраны здоровья населения как основа социальной политики государства / Р.У.
Хабриев, А.Л. Линденбратен, Ю.М. Комаров // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории
медицины. - 2014. - № 3. - С. 4.
33
до 30 тыс. рублей в месяц. В силу этого граждане РФ не в состоянии оплатить
медицинские услуги, предлагаемые им учреждениями здравоохранения
35
.
Система охраны здоровья в России находится в неустойчивом состоянии.
Это подтверждается высокими показателями заболеваемости и смертности
граждан. Как отмечает директор Института развития общественного
здравоохранения Юрий Крестинский, здравоохранение в России
воспринимается как черная дыра и лишь как некая социальная обязанность
государства, но не как эффективнейший инструмент, способствующий
реализации других государственных концепций более высокого уровня, к
примеру, обеспечивать увеличение численности трудоспособного населения
36
.
Реализуемые в последние годы в Российской Федерации законодательные
инициативы в области охраны здоровья населения являются болезненными, но
необходимыми, в силу перераспределения полномочий и оптимизации
финансирования в области здравоохранения, а также расширения прав
пациентов. 21 ноябре 2011 года был принят Федеральный закон «Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который, по мнению И.В.
Сергейко, Н.Ю. Трифоновой и С.М. Пикалова не отвечает вызовам времени
37
.
Так, согласно ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый
гражданин РФ имеет право на медицинскую помощь, которая оказывается в
государственных и муниципальных медицинских учреждениях бесплатно из
средств бюджета, страховых взносов, иных поступлений
38
. Однако в ст. 4
Закона 2011 года, устанавливающей основные принципы охраны здоровья,
отсутствует конституционный принцип бесплатности медицинской помощи в
учреждениях государственной и муниципальной системы здравоохранения
39
.
35
Соколов Д.В. Оценка эффективности и результативности системы здравоохранения / Д.В. Соколов, Д.В.
Кристофер, А.Г. Полякова и др. - М.: РАНХГиС, 2018. – С. 22.
36
Крестинский Ю. Формирование прогноза вариантов долгосрочного научно-технического развития
медицинской и фармацевтической отраслей на период до 2030 года / Ю. Крестинский // Институт развития
общественного здравоохранения [Электронный ресурс] Режим доступа: http://www.public-health.ru/ (Дата
обращения: 11.04.2019)
37
Сергейко И.В. Реформы законодательства в сфере здравоохранения: обзор нормативных документов и
комментарии / И.В. Сергейко, Н.Ю. Трифонова, С.М. Пикалов // Современные проблемы науки и образования. -
2014. - № 2. - С. 285.
38
СЗ РФ - 2014 - № 31 - Ст. 4398.
39
СЗ РФ. - 28.11.2011. - № 48. - Ст. 6724.