44
В данном случае в отношении пациента Х. действительно был допущен
недостаток (дефект) медицинской помощи, который находится в прямой
причинно-следственной связи с его смертью. Однако на современном уровне
развития медицины данный дефект полностью подпадает под все
медицинские признаки обоснованного риска:
· несмотря на потенциальную угрозу реализации риска перфорации
холедоха, проводимая ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией была абсолютно
показанной и преследовала общественно полезную цель;
· избежать неблагоприятных последствий в виде смерти Х. действиями,
не связанными с риском, не представлялось возможным. Риск возникновения
осложнений медицинского вмешательства достоверно был значительно ниже
риска неблагоприятных последствий в случае его не проведения.
Иными словами, операцию необходимо было выполнить, иначе
закономерно и неизбежно наступила бы смерть Х.; оперирующий хирург
должен был предпринять все возможные меры к недопущению событий риска
(сведений, свидетельствующих о противоположном, не выявлено). Так как
обоснованный риск является в соответствии со ст. 41 УК РФ обстоятельством,
исключающим преступность деяния, то медицинский персонал СПб ГБУЗ «ГБ
№Н», допустивший его, не подлежит уголовной ответственности по ч. 2 ст.
109 УК РФ.
Резюмируя вышеизложенное, представляются обоснованными
следующие выводы:
1. В приведенном исследовании определено содержание терминов
«врачебная ошибка», «дефект медицинской помощи», «ятрогенное
преступление» и установлены «границы» их применимости по отношению к
медицинским происшествиям. Термин «врачебная ошибка», по сути,
указывает на «безвиновный» характер действий, хотя сами медики
вкладывают в него противоположный смысл. Говоря о врачебной ошибке,
врач сам добавляет происшествию негативную окраску, как бы указывая на
ненадлежащее содержание своих действий, в связи с чем у пациента
45
формируется мнение о наличии оснований для наступления ответственности
медицинского работника. Термин «дефект медицинской помощи» содержит в
себе элемент противоправности, как то ненадлежащее, попустительское,
некачественное выполнение каких-либо действий или же их полное либо
частичное невыполнение
54
. Большинство судмедэкспертов в своих
заключениях используют именно этот термин. Термин же «ятрогенное
преступление» определяет виновно совершенное медицинским работником
общественно опасное деяние, результатом которого стало допущение дефекта
медицинской помощи, прямо причинно связанного с наступлением тяжких
последствий для пациента, имеющее признаки профессионального
преступления.
2. Нельзя не согласиться, что многообразие вариантов медицинских
происшествий обуславливает необходимость использования
междисциплинарного подхода при их анализе. С позиции правовой науки
также требуется применение межотраслевого подхода, ибо целый ряд базовых
вопросов может быть решен только объединенными силами цивилистов и
криминалистов (специалистов по уголовному праву)
55
. Вместе с этим стоит
дополнительно отметить, что и судебно-медицинские эксперты, дабы не
создавать противоречивых ситуаций, не должны самоустраняться от судебно-
медицинской оценки медицинских признаков обстоятельств, исключающих
преступность деяния в соответствии с Главой 8 УК РФ. В противном случае
неизбежно возникает неполнота заключения судебно-медицинской
экспертизы, потенциально могущая стать причиной ложного обвинения
медицинского работника.
54
Петрова Т.Н. Врачебные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи: в поисках различий // Вестник Академии Следственного
комитета Российской Федерации. 2017. № 1. С.41.
55
Сергеев Ю.Д. Ненадлежащее оказание медицинской помощи и пути ее профилактики – сверхактуальная научно-практическая проблема
// Медицинское право. Федеральный научно-практический журнал. М.: ИГ Юрист, 2016. №2 (66). С.3.
46
2.2 Уголовная ответственность за незаконное искусственное прерывание
беременности
Основными правами человека являются право на жизнь, на охрану
достоинства личности, на свободу и личную неприкосновенность, на
неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, защиту своей
чести и доброго имени - все они обеспечиваются основным законом
Российской Федерации - Конституцией. Права и свободы человека являются
неотчуждаемыми и принадлежат каждому с рождения и гарантируются
законодательством Российской Федерации. Вместе с тем, Конституцией РФ
закреплен не исчерпывающий перечень прав человека; в частности,
некоторые права являются производными от конституционных прав и свобод.
Например, такими правами признаны в настоящее время группа репродук-
тивных прав человека. Впервые о таких производных правах, как
репродуктивные права, было заявлено в 1994 году на Международной
Конференции по Народонаселению и Развитию в Каире, платформой
действия которой определено, что репродуктивные права являются
неотъемлемой частью всеобщих прав человека.
Основным репродуктивным правом является свобода репродуктивного
выбора. Свобода репродуктивного выбора определяет возможность как
супружеских пар, так и отдельных лиц принимать ответственное решение
относительно количества своих детей, интервалов между их рождением и
времени их рождения, а также располагать для этого всей необходимой
информацией и средствами по собственному волеизъявлению; кроме того,
определяется право на достижение максимально высокого уровня полового и
репродуктивного здоровья. Репродуктивное право обеспечивается и
защищается системой конституционных прав и свобод. Право на свободу
репродуктивного выбора является элементом прав на охрану достоинства
личности, на свободу и личную неприкосновенность, на неприкосновенность
частной жизни, личную и семейную тайну, защиту своей чести и доброго
47
имени, обеспечивающихся ч. 1 ст. 21, ч. 1 ст. 22 и ч. 1 ст. 23 Конституции РФ.
Право на свободное принятие решений в отношении рождения или отказа от
рождения ребенка в браке или вне брака является неотъемлемой частью
репродуктивного права
56
.
В Российской Федерации, в соответствии со статьей 56 Федерального
закона от 21 ноября 2011 г. №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации», а также на основе репродуктивных прав,
обеспеченных Конституцией РФ, каждая женщина самостоятельно решает
вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится
по желанию женщины при наличии информированного добровольного
согласия при сроке беременности до двенадцати недель. Форма
информированного добровольного согласия утверждена Приказом
Министерства здравоохранения РФ от 7 апреля 2016 г. №216н «Об
утверждении формы информированного добровольного согласия на
проведение искусственного прерывания беременности по желанию
женщины»
57
.
Новеллой законодательства является введение «периода ожидания», в
соответствии с которым невозможно прервать беременность женщины в день
обращения. Искусственное прерывание беременности проводится:
1. Не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую
организацию для искусственного прерывания беременности:
а) при сроке беременности четвертая - седьмая недели;
б) при сроке беременности одиннадцатая - двенадцатая недели, но не
позднее окончания двенадцатой недели беременности;
2. Не ранее семи дней с момента обращения женщины в ме-
дицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при
сроке беременности восьмая - десятая недели беременности.
56
Павлова А.А. Становление института международного права в системе международного права // Медицинское право: теория и прак-
тика. 2016. №2 (4). Том 2. С. 335.
57
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 апреля 2016 г. №216н «Об утверждении формы информированного добровольного
согласия на проведение искусственного прерывания беременности по желанию женщины»//Российская газета от 18мая 2016 г. №105.
48
Искусственное прерывание беременности при наличии медицинских
показаний проводится независимо от срока беременности; при наличии
социальных показаний - при сроке беременности до двадцати двух недель.
Социальным показанием, установленным Постановлением Правительства РФ
от 6 февраля 2012 г. №98 «О социальном показании для искусственного
прерывания беременности»
58
, является беременность, наступившая в
результате совершения преступления, предусмотренного статьей 131 УК РФ,
а именно изнасилования. Перечень медицинских показаний для искусствен-
ного прерывания беременности является исчерпывающим и отражен в
Приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3
декабря 2007 г. №736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для
искусственного прерывания беременности»
59
.
Искусственное прерывание беременности у совершеннолетней,
признанной недееспособной, возможно по решению суда, принимаемому по
заявлению ее законного представителя с ее участием.
Кроме ст. 56 Федерального закона №323-Ф3, порядок проведения и
критерии законности искусственного прерывания беременности регулируется
рядом подзаконных актов.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. №572н
«Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю
«акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных
репродуктивных технологий)»
60
п. IX. Порядок оказания медицинской
помощи женщинам при искусственном прерывании беременности
устанавливает, что:
1. Искусственное прерывание беременности проводится врачом-
акушером-гинекологом в медицинских организациях, имеющих лицензию на
58
Постановление Правительства РФ от 6 февраля 2012 г. №98 «О социальном показании для искусственного прерывания беременности»
// Российская газета от 15 февраля 2012 г. № 32.
59
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 декабря 2007 г. №736 «Об утверждении перечня медицинских
показаний для искусственного прерывания беременности» // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной вла-
сти от 3 марта 2008 г. №9.
60
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по
профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» // Российская
газета от 25 апреля 2013 г. №90/1 (специальный выпуск).
49
осуществление медицинской деятельности, включая работы по «акушерству и
гинекологии (за исключением использования вспомогательных
репродуктивных технологий)»;
2. Проведение искусственного прерывания беременности у
несовершеннолетних младше 15 лет, а также несовершеннолетних, больных
наркоманией младше 16 лет, проводится на основе добровольного
информированного согласия одного из родителей или иного законного
представителя.
3. При первичном обращении женщины для искусственного
прерывания беременности по ее желанию врач акушер-гинеколог (в случае
его отсутствия - врач общей практики) направляет беременную в кабинет
медико-социальной помощи (Центр медико-социальной поддержки
беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) для
консультирования психологом (специалистом по социальной работе), при
отсутствии кабинета медико-социальной помощи консультирование проводит
врач акушер-гинеколог на основе информированного добровольного согласия
женщины.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 апреля 2016 г. №216н
«Об утверждении формы информированного добровольного согласия на
проведение искусственного прерывания беременности по желанию
женщины»
61
устанавливает, что искусственное прерывание беременности в
зависимости от срока беременности, показаний и противопоказаний может
быть проведено с использованием медикаментозного или хирургического
метода на основании информированного добровольного согласия женщины.
Таким образом, в соответствии с процедурой искусственного
прерывания беременности, определенной законодательством РФ, к критериям
законности искусственного прерывания беременности можно отнести
соблюдение следующих условий: Со стороны пациентки:
• Информированное добровольное согласие;
61
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 апреля 2016 г. №216н «Об утверждении формы информированного добровольного
согласия на проведение искусственного прерывания беременности по желанию женщины»//Российская газета от 18мая 2016 г. №105.
50
• Направление из женской консультации. Со
стороны врача:
• Высшее медицинское образование соответствующего профиля;
• Медицинская организация, имеющая лицензию на осуществление
медицинской деятельности, включая работы по «акушерству и гинекологии
(за исключением использования вспомогательных репродуктивных
технологий)»;
• Социальные показания;
• Медицинские показания;
• Срок беременности (учитывая сроки с момента обращения
женщины в медицинскую организацию).
Ввиду перечня возможных осложнений, описанного в форме
информированного добровольного согласия, искусственное прерывание
беременности следует рассматривать как процедуру, в ходе и после которой
(то есть в течение дальнейшего ведения) жизнь и здоровье пациентки ставится
в опасность. По этой причине, во избежание нанесения тяжкого вреда
здоровью, обязательным является соблюдение всех критериев законности и
клинических протоколов
62
.
Последний пункт ст. 56 Федерального закона №323-Ф3 устанавливает,
что незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет
за собой административную или уголовную ответственность, установленную
законодательством Российской Федерации.
Уголовная ответственность за «Незаконное проведение искусственного
прерывания беременности» установлена ст. 123 УК РФ.
Соответственно, нарушение следующих критериев законности влечет за
собой наступление уголовной ответственности:
• Высшее медицинское образование соответствующего профиля, ч.
1 ст. 123 УК РФ;
62
Хейрбейк Ю.А. Ответственность медицинских работников за совершение незаконного искусственного прерывания беременности //
Медицинское право: теория и практика. 2017. Т. 3. № 2 (6). С. 564.
51
• Высшее медицинское образование, если по неосторожности был
причинен тяжкий вред здоровью потерпевшей или наступила ее смерть, ч. 3
ст. 123 УК РФ.
Таким образом, в текущей статье 123 УК РФ единственным нарушением
считается отсутствие высшего медицинского образования соответствующего
профиля у врача, то есть действующего сертификата по специальности
«акушер-гинеколог».
Исходя из того положения, что искусственное прерывание
беременности - процедура, при проведении которой жизнь и здоровье
пациентки ставится в опасность, отсутствие проведения процедуры вне
медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление
медицинской деятельности, включая работы по «акушерству и гинекологии
(за исключением использования вспомогательных репродуктивных
технологий)» как условия нарушения закона можно считать пробелом в
текущем законодательстве. Даже проведение искусственного прерывания
беременности квалифицированным специалистом в лицензированной
медицинской организации представляет опасность для здоровья женщины.
Проведение аналогичной процедуры кем-либо, кто не является
квалифицированным специалистом, и/или вне лицензированной медицинской
организации представляет еще большую опасность в виде осложнений или
неблагоприятных последствий для репродуктивной функции и здоровья
женщины. Только проведение искусственного прерывания беременности в
лицензированной медицинской организации обеспечивает не только
требуемую квалификацию врача, но и присутствие бригады реаниматологов,
хирургов и других специалистов, вмешательство которых может
потребоваться и, в критичной ситуации, сыграть решающую роль в
сохранении здоровья пациентки; кроме того, минимизируется вероятность
проведения операции в антисанитарных условиях. Другими словами, только
лицензированная медицинская организация может предоставить все
необходимые условия для обеспечения безопасности пациентки.
52
Резюмируя итоги по вопросу ответственности медицинских работников
за совершение незаконного искусственного прерывания беременности,
представляется необходимым внесение следующего изменения в ст. 123 УК
РФ и изложение ее в следующей редакции: «Проведение искусственного
прерывания беременности лицом, не имеющим высшего медицинского
образования соответствующего профиля либо вне медицинской организации,
имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая
работы по «акушерству и гинекологии (за исключением использования
вспомогательных репродуктивных технологий)».
В отличие от других исследований на аналогичную тему, был сделан
вывод об отсутствии необходимости во внесении в ч. 1 ст. 123 таких
параметров, как «отсутствие условий для оказания специализированной (в том
числе реанимационной) помощи» и «проведение операции в ненадлежащих (в
т. ч. антисанитарных) условиях», поскольку проведение операции в
медицинской организации, имеющей соответствующую лицензию, уже
подразумевает исполнение этих требований.
Законодательством Российской Федерации установлено и защищено
право женщины на ответственный репродуктивный выбор, а в данном случае
- на проведение операции искусственного прерывания беременности. Однако,
при детальном рассмотрении вопроса ответственности медицинских работ-
ников за совершение незаконного искусственного прерывания беременности,
становится очевидным серьезный пробел в статье УК РФ. Соблюдение
регламента процедуры искусственного прерывания беременности не
гарантирует, но хотя бы позволяет минимизировать риски осложнений,
угрожающих репродуктивной функции женщины и ее здоровью в целом; в
случае непредвиденных обстоятельств только проведение процедуры в
специализированном медицинском учреждении может предотвратить
неблагоприятные последствия для репродуктивной функции и здоровья
женщины.
53
2.3 Незаконное занятие частной медицинской или фармацевтической
деятельностью
Медицинские или фармацевтические услуги, предлагаемые населению,
зачастую носят нелегальный характер, поскольку производятся лицами, не
имеющими лицензии на осуществление данного вида деятельности либо
вовсе не имеющими образования соответствующего профиля. Последствия от
деятельности указанных лиц могут быть крайне разнообразными: начиная от
вреда здоровью человека различной степени тяжести, заканчивая летальным
исходом.
Примечательно, что причины обращения граждан к сомнительным
специалистам могут заключаться как в недоверии официальной медицине, так
и в росте популярности телепередач об оказании помощи представителями
нетрадиционной медицины. Причины оказания нелегальных медицинских
или фармацевтических услуг населению сводятся, как правило, к корыстной
заинтересованности лиц, их осуществляющих либо основываются на
психологических факторах (например, желание лица приобрести репутацию
универсального специалиста, «гения» во всех областях медицинской
деятельности).
Полученная нами из Главного информационно-аналитического Центра
МВД России статистика зарегистрированных случаев незаконного занятия
медицинской или фармацевтической деятельностью за последние пять лет не
полностью, с нашей точки зрения, отражает реальную динамику
преступлений в данной сфере в силу их повышенной латентности. Однако
даже представленные цифры вызывают тревогу и требуют принятия
эффективных мер по уменьшению уровня преступности в данной сфере.
Одной из таких мер выступает разработка четко сконструированных
уголовно-правовых норм, предусматривающих уголовную ответственность за
нелегальное занятие медицинской или фармацевтической деятельностью.
Вместе с тем, имеющаяся на сегодняшний день ст. 235 УК РФ,
предусматривающая ответственность за такие деяния, не совершенна и