- 34 -
1.
Соответствие организации критериям устанавливается сроком на 5 лет.
Не позднее трех месяцев до истечения данного срока МПНО необходимо для
«повторного» подтверждения соответствия критериям направить в Минздрав
России заново все документы, предусмотренные в п. 2 Порядка. Кроме того,
МПНО также должна будет подтверждать соответствие при поступлении
запроса от Министерства (данный запрос орган направляет в случае
поступления от другой ПМНО заявления о принятии решения о соответствии
критериям). В таком случае МПНО предоставляет в течение месяца документы
из п. 2 Приказа № 421н. При этом Порядок не поясняет, какой итог следует
после этих действий.
Статья 72 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ устанавливает
право врачей на страхование своей профессиональной ответственности. В
соответствии с пунктом 10 части 1 статьи 79 указанного Федерального закона,
медицинская организация обязана осуществлять страхование на случай
причинения вреда жизни и (или) здоровью пациента при оказании медицинской
помощи в соответствии с федеральным законом. Вместе с тем, в связи с тем,
что на сегодня федеральный закон об обязательном страховании
ответственности медицинских работников
1
так и не принят, норма об
обязательном страховании не может быть исполнена, а страхование
осуществляется в добровольном порядке (и, конечно же, не всеми
медицинскими организациями).
На данный момент медицинская организация (частнопрактикующий врач)
могут по своему усмотрению решать, стоит ли им прибегать к страхованию
профессиональной ответственности. Любая медицинская организация осознает
возможные риски, связанные с оказанием медицинских услуг (медицинской
помощи) и стремится защитить себя, а также своих сотрудников. Ведь
медицинская деятельность изначально неразрывно связана с высоким риском.
1
Старченко А.А. Законопроект «об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских
организаций перед пациентами»: не защищает интересы ни пациента, ни учреждения здравоохранения /
Менеджер здравоохранения. 2012. С. 63. (С. 62-69.).
- 35 -
1.
Говоря о правовом регулировании сферы страхования в общих чертах, в
первую очередь стоит отметить два базовых законодательных акта
федерального уровня - Гражданский кодекс Российской Федерации (далее - ГК
РФ)
1
и Закон РФ № 4015-1 от 27.11.1992 «Об организации страхового дела в
Российской Федерации» (далее - Закон об организации страхового дела в РФ)
2
.
При этом следует отметить, что Закон об организации страхового дела в РФ
был принят 26 лет назад и достаточно отстал от современных требований к
законодательной технике.
Проведя анализ правил и условий страхования профессиональной
ответственности медицинских работников крупных игроков рынка страхования
- Ингосстрах, АльфаСтрахование, МАКС, СОГАЗ и ВСК. На пути к истине мы
столкнулись с огромным количеством «подводных камней», о которых вам
сейчас и расскажем.
Необходимость такого вида страхования обусловлена тем, что
медицинская деятельность сопряжена с различными рисками при оказании
помощи пациентам. При этом количество судебных исков и объем претензий
по ущербу в данной сфере постоянно растет, что осложняет формирование
эффективного позиционирования лечебно-профилактических учреждений,
негативно сказывается на их репутации и бюджете.
Модель, при которой страховая компания обеспечивает защиту от рисков
профессиональной ответственности клиники, является самым оптимальным
механизмом возмещения ущерба. И если за рубежом страхование
профессиональной ответственности давно получило широкое распространение,
поскольку является одним из дополнительных факторов повышения лояльности
персонала и повышения доверия к бренду клиники со стороны пациентов, то в
России это направление только начинает развиваться.
1
Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 № 14-ФЗ (ред. от 29.07.2018, с изм.
от 03.07.2019) (с изм. и доп., вступ. в силу с 30.12.2018) / Российская газета (специальный выпуск), № 297с,
31.12.2017.
2
Об организации страхового дела в Российской Федерации: Закон РФ от 27.11.1992 № 4015-1 (ред. от
28.11.2018) / Собрание законодательства РФ, 06.08.2018, № 32 (часть I), ст. 5113.
- 36 -
1.
Такие механизмы особенно важны в условиях сложившейся
правоприменительной практики, повышающей риски врача даже при
выполнении рутинных процедур (например, резонансное дело гематолога
Елены Мисюриной
1
). Такое страхование предусматривает страховую защиту от
целого спектра рисков, связанных с юридическим урегулированием при
судебных исках или претензиях по обязательствам, возникающим вследствие
причинения вреда жизни, здоровью и имуществу граждан, а также морального
вреда из-за совершения профессиональных ошибок.
Анализ профессиональных обязанностей врачей позволил выделить
следующие основные тезисы:
Во-первых, медицинские работники, в том числе врачи, и
фармацевтические работники осуществляют свою деятельность в соответствии
с законодательством Российской Федерации, руководствуясь принципами
медицинской этики и деонтологии.
Медицинская этика - это система моральных принципов, которые
применяют ценности в практике клинической медицины и в научных
исследованиях. Медицинская этика врача основана на наборе ценностей, на
которые профессионалы могут ссылаться в случае любой путаницы или
конфликта
2
.
Эти ценности включают уважение к автономии, ненасилие,
благотворительность и справедливость. Такие принципы могут позволить
врачам, поставщикам медицинских услуг и семьям разработать план лечения и
работать в направлении достижения одной и той же общей цели. Важно
отметить, что эти четыре ценности не ранжированы в порядке важности или
релевантности и что все они охватывают ценности, относящиеся к
медицинской этике
3
. Однако, может возникнуть конфликт, ведущий к
1
Дело Мисюриной: ошибка врачебная или судебная / [Электронный ресурс] Режим доступа:
https://www.opendemocracy.net/ru/delo-misurinoi/.
2
Корнаухова Т.А. Специфика профессиональной этики медицинского работника / Теория и практика
общественного развития. 2015. С. 160. (С. 159-162.).
3
Саперов В.Н. Биоэтика или медицинская (врачебная) этика? Основные принципы медицинской этики /
Клиническая медицина. 2012. № 8. С. 70. (С. 69-72.).
- 37 -
1.
необходимости иерархии в этической системе, такие, что одни моральные
элементы берут верх над другими с целью применения наилучшего морального
суждения к трудной медицинской ситуации
1
.
Поскольку эта область продолжает развиваться и меняться на протяжении
всей истории, основное внимание по-прежнему уделяется справедливому,
сбалансированному и моральному мышлению во всех культурных и
религиозных традициях во всем мире и в России. Медицинская этика
охватывает практическое применение в клинических условиях, а также
научную работу по ее истории, философии и социологии.
Медицинская этика включает в себя благотворительность, автономию и
справедливость в отношении таких конфликтов, как эвтаназия,
конфиденциальность пациента, информированное согласие и конфликт
интересов в здравоохранении, и, конечно, обязанность врача подходить к
вопросам медицины с этической точки зрения.
Согласно существующей статистике, 80% жалоб на обслуживание
пациентов обоснованы и подтверждены. И 75% из них - на нарушение вопросов
этики и деонтологии: грубое обращение, нарушение правил ухода за больными
и т.д
2
.
Действительно, в наше время положение медицины, врача в нашем
обществе далеки от желаемых идеалов. Нередко встречаются примеры
равнодушного, невнимательного, пренебрежительного и даже грубого
отношения к больному человеку. Как известно, в период политических
потрясений подвергаются давлению и испытанию в первую очередь
нравственные ценности. Многое из того, что ранее осуждалось, в настоящее
время стало приемлемым и даже приобрело причудливые формы. Поэтому
неудивительно, что в условиях, когда нарушается социальная справедливость,
1
Прокофьев А.В. Вопрос об иерархии нравственных требований в этике Ф. Хатчесона / Историко-философский
ежегодник. 2015. С. 133. (С. 132-153.).
2
Конференция «Актуальные проблемы медицинской этики и деонтологии в современных условиях» /
[Электронный ресурс] Режим доступа: https://dgmu.ru/news/konferentsiya-aktualnye-problemy-meditsinskoj-etiki-i-
deontologii-v-sovremennyh-usloviyah/.
- 38 -
1.
возникает недоверие между людьми, усиливаются негативные тенденции в
обществе.
В таких условиях наиважнейшей задачей современной медицинской
этики является охрана здоровья и прав человека. Сегодня порой сами врачи
оказываются в трудном положении. Их собственное здоровье оставляет желать
лучшего, многие пациенты винят медицинских работников в недостаточном
профессионализме и отсутствии профессиональной морали, нередки случаи
нападений на медработников.
И все же, несмотря ни на что, принадлежность к гуманной профессии
обязывает врача к тому, что никакие жизненные, бытовые и профессиональные
сложности не могут служить оправданием безразличию и равнодушию врача.
Высокая нравственность человека в белом халате всегда должна быть золотым
стандартом его профессиональной деятельности при любом социальном и
политическом климате.
В России в 2012 году Первым национальным съездом врачей Российской
Федерации принят Кодекс профессиональной этики врача Российской
Федерации, но нормативно-правовым актом, обязательным для исполнения
всеми врачами, указанный документ не является.
Следует указать, что еще в 2015 году вице-премьер правительства РФ
Ольга Голодец заявляла, что для российских медицинских работников
разработают этические нормы поведения. Указывалось, что к пациентам
должны относиться «вежливо, внимательно и корректно» на всех уровнях
здравоохранения, начиная от регистратур в поликлиниках и заканчивая
больничными стационарами. Также предполагалось, что врачам надо запретить
ругаться и обсуждать ошибки коллег, а нарушителей этих правил следует
штрафовать
1
. Однако, до сих пор, (конец 2019 года), указанный документ не
разработан и тем более ему не предан официальный правовой статус.
1
Врачам пропишут вежливость / [Электронный ресурс] Режим доступа:
https://www.gazeta.ru/social/2015/02/26/6427565.shtml.
- 39 -
1.
Но документ, в котором прописаны нормы поведения врачей, в России
есть, даже не один. Проблема в том, что в российской медицинской системе нет
механизма, позволяющего врачам применять эти нормы в своей работе.
Во-вторых, медицинские работники обязаны оказывать медицинскую
помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями,
служебными и должностными обязанностями.
Важной обязанностью врача является соблюдение врачебной тайны. В
данном вопросе речь идет об обязанности врача обеспечивать
конфиденциальность информации о пациенте. Это аспект отношений между
врачом и пациентом, который диктует, что любая информация,
предоставленная пациентом или обнаруженная в ходе медицинского
тестирования, является частной. Эта информация не может быть раскрыта
третьим лицам за пределами врача и пациента, если пациент специально не
разрешает разглашать информацию
1
.
Врачебная тайна является как этическим обязательством, принятым
врачами, так и юридическим вопросом ответственности врача, защищенным
рядом законов в различных странах, в том числе и в России.
Врачебная тайна указом Президента РФ от 6 марта 1997 № 188 отнесена к
перечню сведений конфиденциального характера, доступ к которым ограничен
в соответствии с Конституцией РФ и федеральными законами
2
.
Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе
после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении,
исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей,
запрещено ( ч. 2 ст. 13 Закона N 323-ФЗ). Диспозиция данной статьи позволяет
сделать вывод, что даже смерть пациента не влечет прекращения режима
конфиденциальности информации о состоянии его здоровья, фактах обращения
за медицинской помощью, лечении и т.д. Таким образом, по нашему мнению,
1
Шибаев Д.В. Правовой режим врачебной тайны как информационно-правового объекта / Право. Журнал
Высшей школы экономики. 2015. № 3. С. 68. (С. 66-77.).
2
Об утверждении перечня сведений конфиденциального характера: Указ Президента РФ от 6 марта 1997 г. №
188 / Собрание законодательства Российской Федерации от 10 марта 1997 г. № 10, ст. 1127.
- 40 -
1.
для сообщения этой информации другим лицам обязательно наличие согласия
пациента.
Исключение составляют случаи, предусмотренные в ч. 4 ст. 13 Закона
№ 323-ФЗ. Отметим, что данный перечень сформулирован законодателем
исчерпывающим образом и расширительному толкованию не подлежит. Такое
основание для обнародования данных, составляющих врачебную тайну, как
смерть пациента, в указанном перечне отсутствует.
Однако, нужно отметить, что заключение о причине смерти и диагнозе
заболевания умершего, оформляемое по результатам патологоанатомического
вскрытия (ч. 1 ст. 67 Закона N 323-ФЗ), выдается супругу, близкому
родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным
братьям и родным сестрам, внукам, дедушке, бабушке), а при их отсутствии
иным родственникам либо законному представителю умершего,
правоохранительным органам, органу, осуществляющему государственный
контроль качества и безопасности медицинской деятельности, и органу,
осуществляющему контроль качества и условий предоставления медицинской
помощи, по их требованию (п. 5 ст. 67 Закона № 323-ФЗ). Подобные положения
можно найти и в п. 6 Порядка выдачи медицинскими организациями справок и
медицинских заключений, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ
N 441н от 02.05.2012
1
.
Иными словами, хотя эта информация относится к конфиденциальной и
составляет врачебную тайну, она подлежат передаче перечисленным лицам в
силу закона.
За разглашение врачебной тайны виновные лица могут нести
дисциплинарную, гражданско-правовую, административную (ст. 13.14 КоАП
РФ
2
) и уголовную ответственность (ст. 137 УК РФ
1
).
1
Об утверждении Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений: Приказ
Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 мая 2012 г. № 441н / Российская газета от 6
июня 2012 г. № 127.
2
Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ (ред. от
02.08.2019) (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2019) / Собрание законодательства РФ, 29.07.2019, № 30, ст.
4125.
- 41 -
1.
Медицинские сотрудники, давая клятву Гиппократа, обязуются оказывать
пациенту помощь, но часто важно не только восстановить физическую форму
человека, но и сохранить его психическое здоровье. Важно, чтобы личная
информация не стала достоянием широкой общественности, заботится об этом
и государство.
Ответственность за разглашение сведений составляющих врачебную
тайну без согласия пациента предусмотрена 137 УК РФ, а как это происходит
на практике, вы узнаете из реальных примеров.
Согласно закону, врачебной тайной также может быть признана
информация, не имеющая отношения к медицине, в принципе. Это касается, в
частности, сведений относительно наследства пациента, информации
относительно взаимоотношений с родственниками.
Несмотря на запрет, есть случаи, когда разглашать тайну закон
разрешает. В первую очередь, это касается случаев, когда с этим согласен сам
пациент. Такая информация, к примеру, может войти в медицинские
справочники и помочь впоследствии организовать эффективное лечение.
Поводом для разглашения может стать заявление установленной формы.
Служителям Фемиды и сотрудникам правоохранительных органов часто
приходится, к большому сожалению, сталкиваться с фактами нарушения этики
и разглашения информации медицинского характера. Это часто происходит без
умысла, хотя бывают и куда более сложные случаи, когда это делается
умышленно, с целью навредить человеку. Приведем три примера из
юридической практики.
Так, например, у студента одного из московских ВУЗов была выявлена
гонорея, о чем узнала медсестра медицинского заведения, она же бывшая
девушка пациента. Чтобы отомстить ему за нанесенную обиду она выложила
информацию в социальных сетях, чем нанесла своему «бывшему» серьезный
1
Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 № 63-ФЗ (ред. от 02.08.2019) / Российская газета, №
172, 07.08.2019.
- 42 -
1.
моральный вред. Обратившись в суд, а доказательств было достаточно,
молодой человек получил некоторую сумму материальной компенсации.
КС разъяснил, что врачебная тайна не ограничивает доступ к медзаписям
со стороны родных и близких
1
. Поводом к проверке ч. 2,3 и 4 ст. 13 закона об
основах охраны здоровья стала жалоба Владимира Зубкова. В марте 2014 года в
городской больнице Казани от тяжелого заболевания скончалась его
супруга. Мужчина хотел получить медкарту жены, чтобы убедиться, что врачи
назначили ей верный курс лечения. Больница ему отказала, сославшись на
врачебную тайну.
Зубков обратился с иском в районный суд, требуя обязать учреждение
выдать ему медицинские документы и компенсировать моральный вред за
неадекватную медпомощь.
Районный суд признал отказ главврача в выдаче копии амбулаторной
карты женщины незаконным, однако апелляция данное решение отменила.
Минздрав Татарстана отказался проверять качество оказанной
медпомощи, также сославшись на врачебную тайну.
По мнению заявителя, оспариваемая норма неправомерно лишила его
возможности получить медицинские сведения о близком человеке и
препятствует проверке деятельности медучреждения в том случае, если его
супруга пострадала от врачебной ошибки.
Суд отказался принимать жалобу Владимира Зубкова к рассмотрению,
однако напомнил, что в российском законодательстве уже предусмотрен
порядок предоставления сведений, содержащих врачебную тайну.
Например, ее можно получить по запросу органов дознания и следствия,
суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, а
также по запросу органов прокуратуры в связи с осуществлением ими надзора.
1
Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина Зубкова Владимира Николаевича на нарушение его
конституционных прав частями 2, 3 и 4 статьи 13 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации: Определение Конституционного Суда РФ от 9 июня 2015 г. № 1275-О / [Электронный
ресурс] Режим доступа: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71014724/.
- 43 -
1.
Правовые нормы современного российского законодательства,
определяющие врачебную тайну, к сожалению, далеки от совершенства. В
судебной практике возникают спорные вопросы относительно врачебной
тайны. И основная проблематика относится к возможности раскрытия
сведений, составляющих врачебную тайну. Таким образом, проблема
сохранения врачебной тайны остается разрешенной не полностью.
Еще одной обязанностью врачей является необходимость
совершенствования профессиональных знаний и навыков путем обучения по
дополнительным профессиональным программам в образовательных и научных
организациях в порядке и в сроки, установленные уполномоченным
федеральным органом исполнительной власти
1
.
Назначение лекарственных препаратов должно проводиться в порядке,
установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной
власти
2
.
Так, Россия долгие годы отставала от Америки: официальное
определение «офф-лейбл» у нас появилось только в 2016 году. Оно закреплено
в решении совета Евразийской экономической комиссии за номером 87
3
и по
своей смысловой нагрузке оно в целом совпадает с американским, однако
акцент сделан на намеренности такого применения лекарственного препарата.
Офф-лейбл – использование лекарственных препаратов по показаниям, не
утверждённым государственными регулирующими органами, не упомянутым в
инструкции по применению.
Глобальная проблема, связанная с «офф-лейбл», заключается в том, что
как медицинское, так и правовое профессиональное сообщество разделилось на
1
Об утверждении Порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими
работниками профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным
образовательным программам в образовательных и научных организациях: приказ Министерства
здравоохранения РФ от 3 августа 2012 г. № 66н / Российская газета от 19 сентября 2012 г. № 215.
2
Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на
лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения: Приказ Минздрава
России от 14.01.2019 № 4н / Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru,
27.03.2019.
3
Об утверждении Правил надлежащей практики фармаконадзора Евразийского экономического союза:
Решение Совета Евразийской экономической комиссии от 03.11.2016 № 87 / [Электронный ресурс] Режим
доступа: https://www.alta.ru/tamdoc/16sr0087/.