88
Приложение 1
Опросник ВОЗ Качество жизни – 100
Дата обследования:
ФИО респондента:
Пол: Мужской – (1); женский – (2)
Возраст: Когда вы родились? (Число-месяц-год)
Вам на сегодня ____ полных лет
Ваше образование: неоконченное среднее – (1); полное среднее – (2); среднее
специальное – (3); незаконченное высшее – (4); полное высшее – (5)
Ваше семейное положение: холост – (1); официально женат/замужем – (2);
незарегистрированный ьрак –(3); разведён – (4)
Ваша профессия (основной род занятий в настоящее время:
__________________________________
Ваш средний ежемесячный доход из всех источников? _____________________
Есть ли у вас дети: нет - (1); один – (2); двое – (3); трое и более – (4)
Больны ли вы в настоящий момент? Нет – (1); да – (2)
Если да, то чем именно:
________________________________________________________________________
_________
Есть ли у вас инвалидность: нет – (1); да – (2)
Если да, то какой группы: __________
Укажите, какое лечение вы получали в последние две недели: стационарное – (1);
дневное стационарное – (2); стационарное менее 3-х дней – (3); стационарное по
вечерам – (4); амбулаторное (включая телефонную консультацию с врачом, приём
выписанных лекарств и выполнение рекомендованных процедур) – (5); чувствовал
себя больным, но не получал никакого лечения – (6); был здоров, но не получал
никакоголечения – (7); получал лечение у лиц без медицинского образования – (8)
Дальнейшие вопросы касаются того, что вы чувствуете относительно качества жизни,
здоровья и друх сфер вашей жизни. Если вы не уверены в том, какой ответ Вам
выбрать, выберите тот, который кажется Вам наиболее подходящим. Часто это может
быть Ваша первая реакция на вопрос. Пожалуйста, имейте ввиду Ваши основные
нормы, надежды, удовольствия и заботы. В данном разделе мы просим Вас оценивать
Вашу жизнь за ПОСЛЕДНИЕ ДВЕ НЕДЕЛИ.
Код
вопроса
Текст вопроса
Совсем
нет
Относительно
слабо
Средне
Относительно
сильно
Предельно
сильно
F1.1
Как часто вы
испытываете боль?
F1.2
Беспокоитесь ли вы по
поводу физических
болей или
дискомфорта?
F1.3
Насколько трудно вам
справляться с
физической болью или
дискомфортом?
F1.4
В какой степени вы
чувствуете, что боль
препятствует
выполнению того, что
вам нужно делать?
F2.1
Достаточно ли у вас
энергии для
89
повседневной жизни?
F2.2
Насколько легко вы
утомляемы?
F2.3
Насколько вы
удовлетворены той
энергией, которой
обладаете?
F2.4
Насколько сильно вас
беспокоит усталость?
F3.1
Как хорошо вы спите?
F3.2
Имеются ли у вас
какие-либо трудности
со сном?
F3.3
Насколько вы
удовлетворены своим
сном?
F3.4
Как сильно вас
беспокоят проблемы
сна?
F4.1
Насколько сильно вы
наслаждаетесь
жизнью?
F4.2
Чувствуете ли вы себя
в целом довольным
жизнью?
F4.3
Насколько
оптимистично вы
ощущаете своё
будущее?
F4.4
Как много
положительных чувств
вы испытываете в
жизни?
F5.1
Как вы оцениваете
свою память?
F5.2
Насколько вы
удовлетворены своей
способностью
усваивать новое?
F5.3
Насколько хорошо вы
можете
концентрировать своё
внимание?
F5.4
Насколько вы
удовлетворены своей
способностью
принимать решения?
F6.1
Насколько высоко вы
цените себя?
90
F6.2
Насколько вы уверены
в себе?
F6.3
Насколько вы
удовлетворены собой?
F6.4
Насколько вы
удовлетворены своими
способностями?
F7.1
Способны ли вы
принимать то, как вы
выглядите?
F7.2
Чувствуете ли вы себя
подавленными из-за
того, как вы
выглядите?
F7.3
Есть ли что-либо в
вашей внешности, что
вызывало бы в вас
чувство дискомфорта?
F7.4
Насколько вы
удовлетворены тем,
как выглядит ваше
тело?
F8.1
Как часто вы
испытываете
негативные чувства,
такие как плохое
настроение, отчаяние,
тревога и депрессия?
F8.2
Насколько
обеспокоенными вы
себя чувствуете?
F8.3
Насколько сильно
чувства печали и
депрессии влияют на
вашу повседневную
деятельность?
F8.4
Как сильно вас
беспокоят
депрессивные
чувства?
F9.1
Как хорошо вы
способны
передвигаться?
F9.2
Насколько вы
удовлетворены своей
способностью
передвигаться?
F9.3
Насколько сильно
трудности при
передвижении
91
досаждают вам?
F9.4
Насколько сильно
трудности при
передвижении
досаждают вам?
F10.1
В какой степени вы
способны справляться
с повседневными
делами?
F10.2
Насколько вам трудно
выполнять
повседневные дела?
F10.3
Насколько вы
удовлетворены своей
способностью
выполнять
повседневные дела?
F10.4
Насколько сильно вы
обеспокоены какими-
либо ограничениями в
выполнении
повседневных дел?
F11.1
Насколько вы
зависите от лекарств?
F11.2
Насколько сильно вы
нуждаетесь в
использовании каких-
либо лекарств для
нормального
функционирования в
вашей повседневной
жизни?
F11.3
Насколько сильно вы
нуждаетесь в каком-
либо медицинском
лечении для
нормального
функционировании в
повседневной жизни?
F11.4
Насколько сильно
качество вашей жизни
зависит от
использования
лекарственных
веществ и
медицинской помощи?
F12.1
Можете ли вы
работать?
F12.2
Чувствуете ли вы себя
способным выполнять
92
свои обязанности?
F12.3
Как вы оцениваете
свою способность
работать?
F12.4
Насколько вы
удовлетворены своей
способностью
работать?
F13.1
Насколько сильно вы
чувствуете себя
одиноким в жизни?
F13.2
Чувствуете ли вы себя
счастливым в общении
с членами своей
семьи?
F13.3
Насколько вы
удовлетворены своими
личными
взаимоотношениями?
F13.4
Насколько вы
удовлетворены своей
способностью
обеспечивать или
поддерживать других
людей?
F14.1
Получаете ли вы
какую-либо
поддержку от других,
когда вам это нужно?
F14.2
В какой мере вы
можете рассчитывать
на своих друзей в
случае нужды в них?
F14.3
Насколько вы
удовлетворены той
поддержкой, которую
вы получаете от
членов семьи?
F14.4
Насколько вы
удовлетворены той
поддержкой, которую
вы получаете от
друзей?
F15.1
Как вы оцениваете
свою сексуальную
жизнь?
F15.2
В какой степени
удовлетворяются ваши
сексуальные
потребности?
93
F15.3
Насколько вы
удовлетворены своей
сексуальной жизнью?
F15.4
Беспокоят ли вас
какие-либо трудности
в сексуальной жизни?
F16.1
Насколько безопасно
вы чувствуете себя в
повседневной жизни?
F16.2
Чувствуете ли вы, что
живёте в безопасном и
защищённом
окружении?
F16.3
Насколько сильно вы
беспокоитесь о своей
безопасности и
защищённости?
F16.4
Насколько вы
удовлетворены
уровнем своей
физической
безопасности и
защищённости?
F17.1
Насколько комфортно
ваше жильё (место
проживания)?
F17.2
Насколько качество
вашего жилья
соответствует вашим
потребностям?
F17.3
Насколько вы
удовлетворены
условиями в своём
доме (месте, где вы
постоянно живёте)?
F17.4
Насколько вам
нравится жить там, где
вы живёте?
F18.1
Достаточно ли у вас
денег для
удовлетворения своих
потребностей?
F18.2
Есть ли у вас
финансовые
трудности?
F18.3
Насколько вы
удовлетворены своим
финансовым
положением?
F18.4
В какой степени вы
94
беспокоитесь о
деньгах?
F19.1
Насколько легко вы
можете получить
качественную
медицинскую помощь?
F19.2
Как вы оцениваете
качество доступной
вам социальной
помощи?
F19.3
Насколько вы
удовлетворены
доступностью для вас
медицинского
обслуживания?
F19.4
Насколько вы
удовлетворены
службой социального
обеспечения?
F20.1
Насколько доступна
для вас необходимая
вам в вашей
повседневной жизни
информация?
F20.2
В какой мере вы
обладаете
возможностями
получать информация,
в которой чувствуете
необходимость?
F20.3
Насколько вы
удовлетворены
имеющимися у вас
возможностями для
приобретения новых
умений и навыков?
F20.4
Насколько вы
удовлетворены
имеющимися у вас
возможностями
узнавать новую
информацию?
F21.1
Обладаете ли вы
возможностями для
отдыха и
развлечений?
F21.2
Способны ли вы
расслабиться и
получить
удовольствие?
95
F21.3
В какой мере вы
получаете
наслаждение от
проведения
свободного времени?
F21.4
Насколько вас
удовлетворяет ваша
деятельность в
свободное время?
F22.1
Насколько здоровым
является ваше
физическое
окружение (среда)?
F22.2
В какой степени вас
беспокоит шум в
районе вашего
проживания?
F22.3
Насколько вы
удовлетворены
физическими
характеристиками
окружающей вас
среды (такими, как
загрязнённость,
зашумлённость,
красота или
привлекательность)?
F22.4
Насколько вы
удовлетворены
климатом в месте
своего проживания?
F23.1
Обеспечены ли вы
необходимыми
транспортными
средствами?
F23.2
Много ли у вас
проблем с
транспортом?
F23.3
Насколько вы
удовлетворены
имеющимся в вашем
распоряжении
транспортом?
F23.4
Как сильно
затруднения с
транспортом
ограничивают вашу
жизнь?
F24.1
Вносят ли ваши
личные убеждения
(мировоззрение)
96
смысл в вашу жизнь?
F24.2
В какой мере вы
чувствуете, что ваша
жизнь имеет смысл?
F24.3
Придают ли вам ваши
личные убеждения
(мировоззрение) силы
противостоять
трудностям?
F24.4
Помогают ли вам ваши
личные убеждения
понимать жизненные
трудности?
G1
Как вы оцениваете
своё качество жизни?
G2
Насколько вы
удовлетворены
качеством своей
жизни?
G3
В целом насколько вы
удовлетворены своей
жизнью?
G4
Насколько вы
удовлетворены своим
здоровьем?
Imp1
Насколько важно для
вас быть свободным от
любой боли?
Imp2
Насколько важно для
вас иметь жизненную
энергию?
Imp3
Насколько важно для
вас сон, приносящий
отдых?
Imp4.1
Насколько важно для
вас ощущать счастье и
наслаждение от
жизни?
Imp4.2
Насколько важно для
вас ощущать
удовольствие?
Imp4.3
Насколько важно для
вас ощущать надежду?
Imp5.1
Насколько важно для
вас способность
усваивать и помнить
важную информацию?
Imp5.2
Насколько важно для
вас способность
97
разбираться с
ежедневными делами
и принимать решения?
Imp5.3
Насколько важно для
вас насколько важна
для вас способность
концентрации
внимания?
Imp6
Насколько важно для
вас иметь
положительную
оценку себя?
Imp7
Насколько важно для
вас представление о
своём теле и
внешности?
Imp8
Насколько важно для
вас быть свободным от
негативных чувств
(печаль, депрессия,
тревога,
беспокойство)?
Imp9
Насколько важно для
вас иметь способность
передвигаться?
Imp10
Насколько важно для
вас быть способным
выполнять
повседневную
деятельность
(умывание, одевание,
приготовление пищи)?
Imp11
Насколько важно для
вас быть свободным от
зависимости от
лекарств и лечения?
Imp12
Насколько важно для
вас ваша способность
работать?
Imp13
Насколько для вас
важны
взаимоотношения с
другими людьми?
Imp14
Насколько важно для
вас поддержка
окружающих?
Imp15
Насколько важно для
вас ваша сексуальная
жизнь?
Imp16
Насколько важно для