33
Когда используются программы ОМС (обязательное для всех граждан
страны медицинское страхование), качество работы врачей, других
сотрудников, а также и оборудования клиники, может быть
проконтролировано прежде всего при помощи проведения экспертизы. В
каждом конкретном случае заболевания, или патологического состояния
пациенту должен быть предоставлен точно определенный объем
медицинских услуг
[
10,с.135].
Величина этого объема определяется стандартом медицинской
помощи. Организация работы той или иной клиники, или аптеки, или иного
учреждения, способного предоставлять услуги по здравоохранению, должна
соответствовать порядку оказания медицинской помощи. Приказ
Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27.12.2011 №
1664н утвердил перечень предоставляемых медицинскими организациями
услуг. Этот перечень является одним из оснований при разработке
стандартов медицинской помощи. Соответствующее положение закреплено в
подпункте 4 статьи 37 ФЗ № 323.
Экономические причины внедрения стандартизации Обеспечение
конституционных прав граждан – это не единственная цель приведения всех
видов помощи, предоставляемых клиниками и прочими профильными
организациями, к некоему единому стандарту, или набору стандартов и
создания набора алгоритмов, которых должны придерживаться медики в
ходе своей работы.
Другой целью является обеспечение экономической эффективности
медицинских организаций и всей сферы здравоохранения. Список целей,
которых можно добиться формируя используемые при оказании
медицинской помощи стандарты, выглядит следующим образом:
Вычисление объема расходов, нужных для предоставления гражданам
медицинских услуг в рамках выполнения соответствующих программ
регионального и государственного уровня.
34
Вычисление для каждого субъекта Российской Федерации
действительной стоимости услуг, предоставляемых медицинскими
организациями. Обоснованный расчет нормативов финансирования на
одного человека. Составление перечня фармацевтических препаратов,
считающихся особо важными и жизненно необходимыми и необходимого
объема по каждому из препаратов. Выбрать наиболее эффективно
работающие схемы сети медицинских организаций, охватывающей субъекты
РФ, или всю территорию страны.
Использование мер принуждения, которые могут предприниматься
различными властными структурами, контроля со стороны государственной
власти, наряду с другими мерами, является одним из способов гарантировать,
что все клиники, аптеки и прочие учреждения, способные работать в сфере
медицины и расположенные на территории страны, будут выполнять
стандарты медицинской помощи и выполнять все заложенные в них
требования. Эти стандарты должны быть опубликованы в официальных
средствах массовой информации после того, как российское Министерство
юстиции зарегистрирует их в качестве нормативно-правовых актов,
выполнение которых является обязательным для неопределенного круга лиц.
Перед регистрацией стандарты медицинской помощи должны быть
утверждены российским Министерством здравоохранения, причем стандарты
должны отвечать показателям, которые установлены Программой
государственных гарантий.
35
2. Система управления качеством
2.1. Применение современных подходов в управлении качеством в ГАУЗ
«МКДЦ»
Настоящее исследование проведено на базе Государственное
автономное учреждение здравоохранения Межрегиональный клинико-
диагностический центр (далее ГАУЗ «МКДЦ») является крупнейшим
многопрофильным медицинским учреждением Республики Татарстан,
оказывающим медицинскую помощь взрослому населению в стационаре по
34 профилям и в консультативной поликлинике по 41 специальностям.
Коечный фонд ГАУЗ «МКДЦ» составляет 320 единиц, из них 305
койки круглосуточного пребывания и 15 коек дневного пребывания больных.
Основные подразделения больницы размещаются в 11 корпусах.
Стационарная помощь населению округа оказывается в следующих
отделениях:
- терапевтическое отделение на 40 коек и 15 коек неврологического
профиля (с 2013 года - 20 неврологических коек, 15 кардиологических и 30
коек общего терапевтического профиля);
- хирургическое отделение - 60 коек (5 коек детских и 15
травматологических коек);
- гинекологическое отделение - 35 коек;
- акушерский стационар - 40 коек и 15 коек для новорожденных;
- отделение патологии новорожденных - 10 коек;
- детское отделение - 30 коек;
- инфекционное отделение - 30 коек (20 коек для детей и 10 для
взрослых);
- психиатрическое отделение -30 коек;
- отделение анестезиологии и реанимации - 6 сверхсметных коек;
36
- дневной стационар - 15 коек.
Амбулаторно-поликлиническую помощь населению города и
республики оказывают поликлиника с женской консультацией и детская
поликлиника с общей плановой мощностью до 450 посещений в смену.
Консультативная помощь сельскому населению округа оказывается, в
поликлинике, и в составе врачебных бригад при выездной форме работы.
Терапевтическая помощь оказывается по участково-территориальному
принципу на 9 терапевтических участках со средним числом жителей на
каждом участке -1840.
Кроме участковых терапевтов в поликлинике ведут приём следующие
специалисты: кардиолог, эндокринолог, пульмонолог, гастроэнтеролог,
ревматолог, хирург, травматолог, уролог, отоларинголог, офтальмолог,
онколог, дерматовенеролог, акушер-гинеколог, невролог, инфекционист,
психиатр, нарколог, профпатолог.
В детской поликлинике функционирует 8 педиатрических участков со
средней численностью детей на участке-725. В детской поликлинике ведут
прием следующие специалисты: детский хирург, кардиолог, эндокринолог,
отоларинголог, окулист, гинеколог, дерматолог, подростковый врач,
невролог, иммунолог. Кроме того, для оказания экстренной помощи больным
развернуты отделения скорой медицинской помощи и санитарной авиации.
Следует отметить, что в настоящее время все отделения ГАУЗ
«МКДЦ» оснащены современным медицинским оборудованием, что
позволяет оказывать квалифицированную медицинскую помощь жителям
республики. В 2008 г. открылось новое современное здание акушерского
стационара; в 2011 г. открыто отделение спортивной медицины.
Помимо лечебных отделений и амбулаторно-поликлинических
структурных подразделений в ГАУЗ «МКДЦ» развернуты следующие
вспомогательные лечебно-диагностические отделения и кабинеты:
-приемное отделение;
-операционный блок;
37
-клинико-диагностическая лаборатория;
-физиотерапевтическое отделение;
-рентгенологическое отделение с флюорографическим кабинетом; -
эндоскопический кабинет;
-кабинет ультразвуковой диагностики;
-отделение функциональной диагностики;
-патологоанатомическое отделение;
-отделение переливания крови;
-лаборатория и кабинет по профилактике СПИД;
-отделение медицинской профилактики;
-отделение телемедицинских технологий;
-отделение медицинских информационных технологий;
-пищеблок;
-аптека;
-патологоанатомическое отделение;
-гараж и другие административно-хозяйственные службы.
В 2011 г. в ГАУЗ «МКДЦ» были выделены 5 коек детской хирургии, в
терапевтическом отделении выделены 15 неврологических коек, в настоящее
время неврологические койки увеличены до 20 штук, дополнительно введен
врач невролог.
С 2013 г. введены (перепрофилированы из общетерапевтических коек)
15 кардиологических коек в отделении терапии, в хирургическом отделении
выделены 15 травматологических коек.
В учреждении существует четкое горизонтальное разделение за счет
образования подразделений, выполняющих конкретные специфические
задания. Это отделы, службы, отделения. В ходе деятельности все
подразделения тесно связаны. Работа одного подразделения зависит от
функционирования другого (проведение консультаций, специфических
манипуляций и т.д.).
В учреждении 462 автоматизированных рабочих места, оборудованных
38
294 моноблоками и 175 ПК.
В 2012 г. реализуется построение локальной сети больницы,
охватывающей все подразделения клинического назначения, с установкой
МИС в ГАУЗ «МКДЦ», создан сайт учреждения, а также портал
телемедицинской помощи, все машины скорой медицинской помощи (8 шт.)
оснащены системой «Глонасс».
В настоящее время ГАУЗ «МКДЦ» - это современный стационар, в
котором трудится более 700 человек, из них - врачей -109 чел.,
Среднего медицинского персонала - 292 чел., младшего медицинского
персонала - 208 чел., остальных сотрудников - 232чел. Соотношение
врачи/сред.м.п - 1:2,2. В табл. 1. представлены штаты больницы.
Можно отметить положительную тенденцию в возрастании количества
врачей с 90 в 2007 г. до 109 в 2012 г. (темп прироста 21%) и среднего
медицинского персонала с 232 в 2007 г. до 264 в 2012 г. (темп прироста 14%).
Соотношение врачей и среднего медицинского персонала по категориям за
анализируемый период не имеет выраженной динамики. Так, 19,3±4,2%
врачей имеют высшую квалификационные категории, 17,5±4,0% первую,
8,6±3,0% вторую категории.
На рис. 1. представлено распределение врачей ГАУЗ «МКДЦ» по
квалификационным категориям.
Таблица 1
Кадры ГАУЗ «МКДЦ»
Персонал
2011
2012
2013
2014
2015
2016
М±т
Врачи/провизоры
90/-
91/-
93/1
93/1
103/1
109/1
81,8±5,3
Сред.медперсонал
/фармацевты
232/2
239/2
247/1
260/1
264/1
265/-
225,0±17,3
39
Рис. 1.Квалификационные категории
На рис. 2 представлено распределение среднего медицинского
персонала ГАУЗ «МКДЦ» по квалификационным категориям.
Как следует из представленного рисунка, 13,6% среднего
медицинского персонала ГАУЗ «МКДЦ» имеют высшую
квалификационную категорию, первую категорию имеют 28,5%
сотрудников, вторую - 4,3% специалистов, 53,6% среднего медперсонала
категории не имеют.
С 2003г. налажен выпуск ведомственной газеты республиканской
больницы «Медицинский вестник», предлагающий на своих страницах
актуальный и исторический материал о жизни отделений, передовые и
профилактические статьи.
В настоящем исследовании был использован комплекс методов
Рис. 2. Распределение среднего медицинского персонала по
квалификационным категориям
40
социально-гигиенические (статистический, эпидемиологический,
аналитический,) и социологический методы.
Нами изучена медицинская отчетная документация, содержащая
следующую информацию: «Сведения о деятельности стационара», (ф. № 40),
отчеты о деятельности отделения экстренной и плановой консультативной
помощи ГАУЗ «МКДЦ», годовые отчеты о деятельности основных
подразделений ГАУЗ «МКДЦ», а также поликлиники.
Проведен анализ показателей заболеваемости населения Республики
Татарстан за 5 лет, были проанализированы годовые отчеты основных
отделений ГАУЗ «МКДЦ» (746 первичных документов), компьютерная база
данных, ведомости износа УЗИ и рентгеновских аппаратов (36 первичных
документов).
Для составления программы нуждаемости в ЛПУ в приобретении
новой медицинской аппаратуры, нами были изучены следующие данные:
-время эксплуатации оборудования
-процент ежегодного уровня износа основных средств;
- год приобретения медицинского аппарата;
- общая степень износа оборудования по больнице;
- наименование медицинского аппарата.
Необходимо отметить, что длительные сроки эксплуатации в ЛПУ
медицинского оборудования свидетельствую, как правило, о проявлении
морального износа такого оборудования, в то время как показатели износа
медицинской аппаратуры отражают полную или частичную утрату
приборами номинальных технико-эксплуатационных свойств, которая может
сказаться на качестве выполнения диагностических процедур.
Нами в динамике за 5 лет были проанализированы технические
разделы годовых отчётов окружной больницы.
Общее состояние аппаратуры в стационаре оценивалось по
специальному разработанному нами реестру. Также были проанализированы
ведомости износа основных медицинских аппаратов и данные отчетов ЛПУ о
41
приобретении нового медицинского оборудования в ГАУЗ «МКДЦ».
Первый этап исследования - проводился экспертный опрос врачей-
специалистов и инженеров ГАУЗ «МКДЦ» с целью получения
диагностических и технических характеристик МРТ аппаратов.
Границы доверительных интервалов обозначенных характеристик
трактовались нами следующим образом:
- минимальное значение параметра характеристики принималось
за наименьший технический и диагностический результат;
максимальное - за наибольший, который обеспечивался данным
медицинским аппаратом.
Второй этап исследования - область допустимых значений
характеристик была разделена на ранги со значениями по 5-ти балльной
шкале (каждой характеристике аппарата согласно данной шкале было
присвоено определенное значение).
На следующем этапе было проведено маркетинговое исследование
рынка медицинских аппаратов, среди которых с учетом оптимального
соотношения цены и качества, происходил выбор эталонного, т.е.
соответствующего по всем характеристикам для работы в стационаре
медицинского прибора.
Маркетинговое исследование позволяет выбрать медицинское
оборудование, которое обеспечивало бы наилучшие оценки результата
медицинской услуги по ряду технических и эксплуатационных
характеристик. Был произведен анализ сегментов рынка медицинской
аппаратуры, среди которых с учетом оптимального соотношения цены и
качества, происходил выбор эталонного, т.е. соответствующего по всем
характеристикам для работы в стационаре медицинского прибора.
По конкретному аппарату, находящемуся в эксплуатации в окружной
больнице была составлена группа характеристик, параметров и
особенностей, которая отражала оптимальную модель. Далее было
произведено ранжирование совокупности выбранных характеристик и оценка
42
значимости каждой в ходе присвоения весовых коэффициентов значимости
Wi, определяющих её вклад в итоговую целевую функцию, которая является
количественным отображением возможностей медицинских аппаратов.
Для выделения значимости этих характеристик применяли метод
шкалирования. Для этого выбрали диапазон градации от 0 до 4:
0 - отсутствие характеристики;
1 - практически не важно;
2 - приемлемо;
3 - необходимо;
4 - важно.
Таким образом, мы получали модели реальных и оптимальных
возможностей медицинских аппаратов. Далее производилось простое
сравнение полученных площадей моделей, на основе которого для
приобретения в ЛПУ был рекомендован определенный аппарат.
Экономические расчеты, проведенные нами на следующем этапе,
помогали спрогнозировать целесообразность приобретения в больницу
определенного оборудования.
В работе использованы аналитический, социально-гигиенический,
статистический, исторический и экспертный методы исследования.
Для статистического анализа данных использовали пакет прикладных
программ «Statistica 7.0».
Наличие статистических взаимосвязей между показателями
оценивалось путем расчета коэффициентов корреляционной зависимости с
использованием параметрических (коэффициент Пирсона) и
непараметрических (коэффициент Спирмена) методов расчета.
Собранные данные обработаны с использованием универсальных
компьютерных программ (MS Excel), а также специализированных
статистических пакетов.
Вычисляли одномерную описательную статистику для каждого из
анализируемых показателей, проверку законов распределения выполняли с