22
повременной, представляет собой заработную плату, которую получает врач
фактически за присутствие на рабочем месте. Данная система оплаты труда
является достаточно простой в применении и позволяет контролировать
рабочее время, поэтому достаточно широко представлена во многих системах
здравоохранения. Однако большим минусом является то, что она приводит к
снижению мотивации врачей, и низкой производительности труда.
Существует большое количество исследований, посвященных вопросу
сравнения указанных систем оплаты труда. Фиксированная заработная плата
ассоциируется с меньшим количеством предоставляемых услуг в расчете на
пациента, меньшим количеством пациентов, принимаемых одним врачом,
более длинными консультациями, большим количеством профилактических
работ и большим разнообразием предоставляемых услуг по сравнению с
оплатой за каждую услугу [35].
В своей работе Хиксон с соавторами получили следующие результаты:
одним врачом - педиатром, получающим плату за услугу, осуществлялось в
среднем 3,69 консультаций в расчете на пациента за период 9 месяцев, по
сравнению с 2,83 консультациями, проводимыми врачом – педиатром,
получающим фиксированную заработную плату. Кроме этого, было отмечено
более частое наблюдение пациентов у врачей, получающих 18 плату за услугу
(в среднем 2,7 визитов на пациента против 2,21 визитов). Стоит отметить, что
вознаграждение может влиять на выбор врача принимать пациента в кабинете
или осматривать дома. Так, к примеру, врачи, получающие плату за услугу,
чаще выбирают осмотр на дому (значимо только для запланированных
осмотров), и наблюдают пациентов во время рабочих часов. В своей работе
«Влияние вознаграждения врачей общей практики на их выбор между
консультациями в кабинете и осмотрами на дому» авторы исследовали выборку
6825 консультаций, из которых на осмотры на дому приходилось 476
консультаций. Для врачей с оплатой труда «fee-for-service» было
зарегистрировано в среднем 71,6 консультаций в неделю, а для врачей,
получающих фиксированную заработную плату - 56,2. При этом на долю
23
осмотров на дому для первой группы врачей приходилось 7,3% от всех
консультаций, а для второй группы – 6,7% консультаций. Разделение
консультаций на запланированные и незапланированные привело авторов к
следующему результату: различие наблюдалось только в случае
запланированных консультаций, среди которых на долю осмотров на дому
приходилось 5,6% - для врачей с оплатой «fee-for-service», и 3,3% - для врачей с
фиксированной оплатой. Таким образом, вознаграждение может влиять на
выбор между консультацией в кабинете и осмотром пациента на дому, но
только в случае, если проблема пациента не является острой, т.е. не требующей
незамедлительного разрешения.
Наряду с изучением влияния типа оплаты труда на объем оказания услуг
проводят исследования их влияния на уровень стресса врачей,
удовлетворенность своей работой. Так, в 2012 году Госденом с коллегами была
написана работа, где приведено сравнение показателей уровня стресса и
удовлетворенности среди врачей общей практики, получающих
фиксированную заработную плату, и врачей, оплата труда которых
осуществляется по схеме «fee-for-service» (стандартные контракты). Данное
исследование было обосновано тем, что удовлетворенность врачей работой
может влиять не только на производительность труда как таковую, но и на
результаты лечения пациентов. В связи с этим изучение данной проблемы
является весьма важным. Контракты, предполагающие выплату фиксированной
заработной платы, в отличие от стандартных контрактов в большинстве случаев
при более низкой ставке оклада предлагают такие бонусы как: меньшее
количество рабочих часов, более низкая степень административной
ответственности, гарантированное время на обучение. В результате анализа
было получено, что меньший уровень стресса отметили врачи, получающие
фиксированную заработную плату, в частности в отношении таких факторов
как: беспокойство о своем финансовом положении, продолжительный рабочий
день. Более того, у врачей с данным типом оплаты труда была отмечена
большая удовлетворенность своей работой, по большей вероятности в связи с
24
тем, что их доход не привязан к результатам работы, и они не должны
заботиться об увеличении количества принимаемых пациентов [35].
В последнее время менеджеры в сфере здравоохранения пытаются
внедрять новую систему оплаты труда, основанную на предоплате услуг с
фиксированным максимумом расходов по каждому отдельному заболеванию в
расчете на одного пациента (capitationfee). Однако такая система может
привести к недостаточному оказанию помощи пациентам. В работе «Влияние
способа оплаты на принятие клинических решений: отклики врачей на
клинические сценарии» Шен с соавторами исследуют влияние данной системы
оплаты труда на принятие клинических решений в сравнении с оплатой за
услугу (fee-forservice). Они тестируют две гипотезы:
1) Денежные стимулы не влияют на клинические решения врачей;
2)Врачи одинаково заинтересованы в принятии клинических решений
независимо от того, получают ли оплату 20 по системе «capitationfee»,
рассчитанную по подушевому методу, или оплату за услугу. Для анализа была
взята выборка из врачей – семейных психологов США. Врачей опрашивали на
тему принятия решений в четырех заранее продуманных случаях. Им были
предложены 4 сценария для рассмотрения, в результате чего они должны были
принять решение по каждому из них. При этом выборка была разделена на тех,
кто получал оплату «capitationfee», и тех, кто получал оплату «fee-for-service».
В результате исследования авторы получили, что метод оплаты труда оказывает
значительное влияние на принятие клинических решений. В случае если врач
получает оплату по схеме «capitationfee», он принимает менее затратные
решения с точки зрения используемых ресурсов, т.е. он реже назначает
проведение обследования, чем в случае оплаты за услугу. Однако, в случае
сценария, где для жизни человека необходима срочная имплантация, т.е. в
критической ситуации, нет различий в принятии решений. Более того, было
получено, что при системе оплаты «fee-forservice» врачи испытывают меньший
стресс, дискомфорт при принятии решения, нежели при оплате «capitationfee».
25
Таким образом, система оплаты, основанная на предоплате услуг в
расчете на одного пациента, создает у врачей стимулы к сокращению
наблюдения за больным, в то время как система оплаты за услугу создает
стимулы к оказанию медицинских услуг сверх необходимой нормы. Тем не
менее, несмотря на то, что врачи, получающие оклад по системе «capitationfee»,
сокращают затраты на обследование, которое может быть необходимо
пациенту, они не экономят на жизненно необходимом лечении. Кроме того, как
было уже отмечено, они испытывают больший стресс при принятии решения.
Подобные результаты были получены и в 1992 году, при проведении
исследования, посвященного сравнению системы оплаты труда «capitationfee»
со схемой «fee-for-service» среди врачей, оказывающих помощь в рамках
детской программы.
Сопоставление осуществлялось среди групп детей, прикрепленных к
врачам с указанными системами оплаты труда, и группой, выбранной для
сравнения, состоящей из детей, которым не было предложено присоединиться к
программе ввиду получения ими помощи в рамках детской аттестации до или
после набора в программу. В результате анализа было выявлено, что при оплате
труда врачей в расчете за каждую услугу наблюдалось большее количество
первичных посещений в год (на 0,77-0,92), чем в группе, выбранной для
сравнения, в то время как разница с группой детей, наблюдавшихся у врача с
оплатой «capitationfee» была меньше (0,5-0,6). В отношении посещений
специалистов было отмечено меньшее количество посещений в год в группе
«capitationfee» (на 0,24-0,25), при этом разницы между группой сравнения и
«fee-for-service» не наблюдалось.
Следует отметить, что кроме гипотезы предоставления меньшего
количества услуг в рамках оплаты «capitationfee» по сравнению со схемой «fee-
for-service», исследователи проверяли предположение о различиях во времени,
которое тратит врач на прием пациента. Так, Мелихер получил, что сокращение
врачом количества услуг на единицу приводит к существенному увеличению
его дохода. В его работе показано, что врач с оплатой труда по системе
26
«capitation» в среднем тратит на пациента на 2-3 минуты меньше, чем с оплатой
в расчете за каждую услугу, таким образом, высвобождая 6,72–16,8 минут в
день. При этом использование этого времени на прием новых пациентов может
обеспечить рост посещаемости на 81-202 человека в год. В итоге, получается,
что за год врач может получить на $30,744 - 76,860 больше. В целом
однозначно сказать, какая из систем наиболее эффективна, весьма
затруднительно.
В современном мире менеджеры стараются все чаще использовать
смешанные системы оплаты труда, сочетающие фиксированную часть и
надбавку за результаты. Однако, оплата за результат (Pay-For-Performance)
требует оценки показателей результативности, что достаточно сложно
осуществить в сфере здравоохранения.
Тем не менее, оплата труда врачей может быть привязана, так или иначе,
к результату его работы, опыту, квалификации. Так, например, в работе
«Сколько получает врач?» Карен Блур с соавторами исследовали
существующую в Британии систему оплаты труда, чтобы понять, отражает ли
она способности (вклад) врача и способствует ли при этом осуществлению
более эффективной медицинской практики и качественного лечения пациентов.
В системе NHS (NationalHealthService – Национальная служба
здравоохранения в Великобритании) были проведены радикальные реформы с
целью повышения качества предоставления медицинских услуг. Система
вознаграждения была реформирована таким образом, что выплаты были
привязаны к той работе, которую врачи проделали для оказания определенных
услуг, в частности это затраченное время и интенсивность работы. Такая
система оплаты труда привела к увеличению выплат семейным психологам и к
уменьшению выплат некоторым военным врачам, рентгенологам и
патологоанатомам. В идеале, как отмечают авторы, оплата должны быть
привязана к произведенному выпуску, в сфере здравоохранения – к улучшению
качества здоровья. Но в связи с затруднением верификации данного показателя,
менеджеры системы NHS экспериментировали с вариантом учета времени,
27
затраченного на каждую услугу, и интенсивности. На тот момент для врачей
общего профиля существовала система подушевого метода оплаты, т.е. на
каждого пациента определенной возрастной группы был установлен годовой
норматив. До реформы эти выплаты составляли порядка 47%, а после ее
проведения – 60% от среднего дохода врача. Такое увеличение подчеркивало
значимость подушевого метода в стимулировании конкуренции, побуждая
врачей оказывать больше услуг с целью привлечения дополнительных
пациентов. Для того чтобы привязать вознаграждение врачей к работе, которую
они выполнили за тот или иной период, был разработан новый контракт,
который включал стоимость различных наборов услуг, оказываемых обычно
практикующими врачами общего профиля. Соответственно, каждая услуга
оплачивалась по своей ставке. Правда, такая система имела и свой минус –
оплата за каждую услугу создавала стимулы для врачей принять как можно
больше пациентов, что влечет за собой лишние обследования, абсолютно не
нужные пациентам.
Это то, что касается врачей общего профиля, в отношении же докторов
больниц не было проведено таких кардинальных реформ, они получали
фиксированную заработную плату, и могли ее повысить, только перейдя на
новую ступень иерархии. Такая система оплаты никаким образом не была
связана с результатами выполнения работы, поэтому вряд ли могла как-то
стимулировать врачей. Правда, на высшей ступени иерархии консультанты
могли получать дополнительные бонусы за очень хорошую работу, которые
определялись специальным комитетом, причем без использования каких-то
закрепленных показателей. Такая система могла побуждать консультантов
перекладывать свои обязанности на более молодых докторов, тем самым,
забирая у них время, которое могло быть потрачено на выполнение более
интересных и инновационных задач.
В целом влияние проведенных в Великобритании реформ было
ограниченным. Любые медицинские услуги, которые предоставляют врачи
своим пациентам, должны были быть тщательно оценены, чтобы убедиться в
28
том, что был выбран действительно наиболее эффективный способ оказания
помощи пациенту. При этом оценка должна была базироваться как на
исследовании достигнутого результата лечения, так и на исследовании
затраченных ресурсов [42].
Однако очень часто результат зависит не только от самого врача, но и от
среднего медицинского персонала, который с этим врачом работает (это
медсестры, лаборанты и т.д.). Тогда встает вопрос: каким должен быть
оптимальный размер сопровождающей врача группы работников? Кроме этого,
какие задачи должны стоять перед средним медицинским персоналом, чтобы
достичь наилучшего результата в лечении пациента, и более того, как
эффективно эти задачи между сотрудниками распределить?
Такого рода проблемы редко ясно формулируются и тем более
исследуются учеными. Авторы для сравнения также приводят американскую
модель оплаты труда врачей на тот момент времени. Взамен модели
вознаграждения врачей, которая была основана на получении работниками
порядка 80% от взимаемых платежей за оказанные услуги, разделенные по
определенным кодам, была разработана новая система – RBRVS (Resource-
BasedRelativeValueScale). Эта система ориентируется на оценку затрат
ресурсов. Фактически оцениваются расходы на оказание медицинских услуг
врачом. При этом учитываются следующие показатели:
1) Работа на оказание услуги, т.е. время, затраченное до, во время и
после оказания лечения, и та интенсивность, с которой это время было
потрачено;
2) Реальные затраты, необходимые для оказания услуги на практике;
3) Альтернативные издержки обучения (т.е. тот доход, который мог бы
получить индивид, если бы не выбрал дополнительное образование, чтобы
стать врачом специалистом). Поскольку оценить непосредственно работу врача,
а точнее измерить её результат, достаточно сложно, данная система оплаты
подразумевает систематичный и рациональный подход к оплате труда врачей.
Можно сказать, что она является относительной заработной платой на
29
свободном рынке. По мнению авторов, такая система может обеспечить
справедливую и равноправную методику начисления бонусов врачам за
оказание услуг пациентам, избегая искажений и обеспечивая, по крайней мере,
нейтральную систему стимулов принятия клинических решений [42].
Рассматривая оплату на основе показателей результативности, следует
отметить возможные последствия введения данной системы для занятости. Во-
первых, при росте продуктивности труда может наблюдаться сокращение числа
работников в связи с тем, что их услуги станут 25 лишними; во-вторых, для
системы оплаты за результат характерна сортировка работников, поскольку она
выгодна для способных и наиболее образованных молодых работников, и
может вынудить уйти работников пожилого возраста, менее
квалифицированных.
30
Глава 2 Анализ мотивации и стимулирования труда
персонала на примере персонала ГБУЗ СО Алапаевская ЦРБ
2.1 Характеристика организации
ГБУЗ СО «Алапаевская ЦРБ», располагается в поселке Верхняя
Синячиха. Место нахождения организации: Россия 624691, п. В.Синячиха, ул
Октябрьская 3, Алапаевский район, Свердловской области.
Организация имеет лицензию на осуществление медицинской
деятельности, свою круглую печать, штампы и фирменные бланки со своим
наименованием.
ГБУЗ СО «Алапаевская ЦРБ» является лечебно-профилактическим
учреждением, которое оказывает специализированную медицинскую помощь и
организационно-методическое руководство здравоохранением в районе.
Алапаевская ЦРБ имеет ряд основных задач, а именно:
- оказывать населению района специализированную стационарную и
поликлиническую помощь, организовывать скорую и
неотложнуюмедицинскую помощь, а также стоматологическую,
консультативную и практическую помощь врачам участковых больниц и
амбулаторий по вопросам лечебно-диагностической и профилактической
деятельности;
- планировать, финансировать и организовывать материально-
техническое снабжение учреждений здравоохранения района;
- организационно-методическое и оперативное руководство, а также
контроль за деятельностью всех медицинских учреждений района. Особое
внимание акцентируется на усиление профилактической направленности в их
работе;
- осуществлять мероприятия, которые направлены на приближение
специализированной медпомощи к сельскому населению, снижение общей
31
заболеваемости, повышение качества медицинской помощи, заболеваемости с
временной утратой трудоспособности, инвалидности и смертности в районе.
В состав Центральной Районной Больницы входят стационар, имеющий
отделения по основным профилям, стоматологическая поликлиника, лечебно-
диагностические кабинеты и лаборатории, поликлиника, отделение скорой и
неотложной медпомощи, женская консультация, детская поликлиника,
организационно-методический кабинет, кабинет статистики, а также
вспомогательные структурные подразделения - аптека, кухня, гараж,
медицинский архив и др. Коечная мощность больницы и наличие различных по
профилю специализированных отделений (кроме основных) зависят от
численности населения в районе, потребности его в стационарной медпомощи,
выполнения функций межрайонных специализированных отделений [45].
Организационно-методический кабинет являетсяважным структурным
подразделениембольницы. Основная задача данного кабинета является
разрабатывать мероприятия по совершенствованию медицинской помощи
населению района. Анализируя деятельность медицинских учреждений каждый
год, организационно-методический кабинет выявляет определенные сдвиги и
закономерности в работе этих учреждений. Деятельность лечебно-
профилактических учреждений района рассматривается с разных сторон:
качество и объем помощи, которая оказываетсяна дому и в поликлинике,
нагрузка врачейпо отдельным специальностям, данныеоб использовании
коечного фонда, организация и качество диспансеризации и т. д. Велика роль
организационно-методических кабинетов в планировании и организации
специализации и повышения квалификации врачей и средних медработников.
Специализация и повышение квалификации средних медработников ФАП, как
правило, проводятся на базе ЦРБ.
Показатели финансовых результатов характеризует абсолютную
эффективность хозяйствования предприятия. Важнейшими среди них являются
показатели прибыли, которая в условиях перехода к рыночной экономике
составляет основу экономического развития предприятия. Рост прибыли