22
производственной деятельностью (лечебно-профилактический процесс в
ЛПУ); коммерческая; административная; финансовая; страховая; учетная.
Органы управления здравоохранением осуществляют свои функции
посредством специальных форм и методов деятельности.
Формы государственного управления представляют собой внешнее
выражение практической реализации функций и методов управления, самого
управляющего воздействия, конкретных действий, производимых в процессе
осуществления исполнительной власти, административной деятельности.
Формы и методы управления сложной системой здравоохранения в целом и на
отдельных территориях определяются рядом факторов: социальные факторы
(социальная направленность решений и действий федеральных, региональных
и муниципальных органов власти); уровень социально – экономического
развития страны в целом и отдельных регионов; реализация принципов
социальной справедливости и доступность для всех членов общества
достижений науки и практики в области охраны здоровья населения; уровень
научного обеспечения проблем охраны здоровья населения; адаптация
международного опыта в области медико – социального обеспечения
населения РФ в целом и в различных регионах.
Формы управления здравоохранением можно классифицировать на
правовые и неправовые. Выбор формы управленческих действий органами
управления и должностными лицами в каждом конкретном случае подчинен
определенным правилам: она должна соответствовать компетенции данного
органа, назначению, функциям, правовым методам управленческой
деятельности характеру разрешаемых вопросов, целям управляющего
воздействия, особенностям конкретного объекта. Особенность правовых форм
управления здравоохранением состоит в юридических последствиях для
субъектов отношений в области здравоохранения. Основными формами
такого типа являются правотворческая и правоприменительная деятельность.
По общему правилу функции нормотворчества в настоящее время исполняет
Министерство здравоохранения и социального развития РФ (например,
23
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24
октября 2005 № 645 «Об утверждении Типового положения о
территориальных органах Федерального медико-биологического агентства»).
К неправовым формам управления относятся информативно-
организационные (совещания, заседания) и материально-технические
(использование технических средств и аналитических материалов в процессе
управления здравоохранением и др.)
Методы государственного управления – средства практического
осуществления функций государственно-управленческой деятельности,
достижения ее целей, а также возможности организующего воздействия
управляющих субъектов на руководимые объекты, подчиненных лиц. Обычно
принято различать экономические, административные и идеологические
методы управленческой деятельности. Среди всего многообразия методов
управления (методы психологического, экономического воздействия,
убеждение, принуждение, стимулирования и др.) для отрасли
здравоохранения особое значение имеет административный метод, связанный
с организационно-властным воздействием, формами проявления которого
являются директива, приказ, указание управляющего субъекта руководимым
объектам о целях, характере и способах их деятельности. Они могут быть
экономически выгодны государству, а могут быть необходимы по другим
причинам (например, производство дорогостоящего высокотехнологичного
медицинского оборудования). Немаловажную роль в управленческом
процессе управления здравоохранением играют идеологические методы,
представляющие собой государственное воздействие на сознание людей,
которое связано с использованием различного рода призывов, лозунгов,
политических программ, социальных концепций и других средств группового
воздействия (например, на пачках сигарет от имени государства –
Министерства здравоохранения и социального развития РФ есть надпись,
предупреждающая о том, что курение опасно для здоровья)
24
Перед системой управления здравоохранением в России стоит ряд
проблем, основными из которых являются:
– социальная и экономическая нестабильность в обществе, острый
дефицит финансовых ресурсов;
– неполнота и несовершенство нормативно-правовой базы в области
здравоохранения;
– систематическое неисполнение норм здравоохранительного
законодательства.
Решение данных проблем видится в следующем:
Во-первых, управленческая деятельность должна быть прозрачной и
осуществляться в соответствии с социальными реалиями общества;
Во-вторых, проведение эффективной государственной политики в
сфере здравоохранения с учетом мнения ведущих практиков страны;
В-третьих, принимаемые в сфере здравоохранения нормативные акты
должны быть своевременны, лаконичны, ясны в применении, юридически
грамотны и не должны нарушать права граждан, противоречить Конституции
РФ и иным вышестоящим законам.
В-четвертых, необходимо ужесточить надзор за неисполнением
здравоохранительного законодательства.
На основе административно-правового анализа характерных черт и
особенностей государственного управления здравоохранением в России,
можно дать следующее его определение.
Государственное управление здравоохранением – это
целенаправленная, планомерная, непрерывная деятельность органов
государственной власти, которая проявляется в исполнительно-
распорядительном по форме и организующем по содержанию воздействии на
управляемые объекты (учреждения здравоохранения) и преследует своей
целью обеспечение граждан гарантированным государством правом на
получение бесплатной, качественной и высокотехнологической медицинской
помощи.
25
В заключении следует отметить, что в настоящее время для
организации управления в области здравоохранения характерным является
отсутствие единой системы управления, что негативно сказывается на
медицинском обслуживании населения. Поэтому важнейшей задачей
государства является упрочнение позиций государственных органов.
1.3 История становления государственного управления
здравоохранением
По окончанию революции 1917 года начала развиваться
государственная медицина: проведены коренные реформы, консолидировано
все медико-санитарное дело. В 1918 году создана государственная система
здравоохранения, которая объединила все существовавшие ранее формы
российской медицины. Охраной здоровья населения страны руководил
Наркомздрав (Народный комиссариат здравоохранения), возглавляемый
выдающимся ученым Н.А. Семашко.
Государственная система здравоохранения в большинстве своем
продолжала и развивала традиции земской, городской, фабрично-заводской,
железнодорожной, военной и страховой медицины. За базу взяты принципы
земской медицины: общедоступное и бесплатное здравоохранение,
профилактика заболеваний, участие населения в охране здоровья.
Профилактическое направление здравоохранения — основная черта системы
охраны и укрепления здоровья населения России. Сразу после окончания
Гражданской войны выдвинут лозунг, подразумевающий оздоровление
условий производства и быта трудящихся, гласящий: «От борьбы с
эпидемиями к оздоровлению труда и быта».
В середине 1920-х годов были сформулированы основные положения
диспансеризации, созданы новые виды лечебно-профилактических
учреждений (ЛПУ) - специализированные диспансеры
(психоневрологические, туберкулезные, венерологические, наркологические),
26
ночные и дневные санатории, профилактории; начали проводить
диспансерное обслуживание рабочих крупных промышленных предприятий.
Особое внимание уделялось здоровью матери и ребенка, стали наблюдать в
детских и женских медицинских учреждениях, консультативных
объединениях.
Становлению и развитию российского здравоохранения не
благоприятствовал факт недостатка врачей и мед. персонала. В связи с чем,
особое внимание органы здравоохранения обратили на подготовку
квалифицированных медицинских кадров, и к 1922 году было открыто 16
медицинских факультетов в дополнение к уже существовавшим 13, которые в
последствии были преобразованы в медицинские институты.
В конце 1920-х годов появились новые учреждения — санитарно-
эпидемиологические станции - посты по борьбе с инфекционными и
паразитарными болезнями, организующие центры оздоровления окружающей
среды, массовое развитие которых начато в 1930-х гг.
Несмотря на гонения ученых, значительно расширена материально-
техническая база медицинской науки. Среди многочисленных
исследовательских институтов и лабораторий особое место занимал
Всесоюзный институт экспериментальной медицины - центр теоретических
изысканий в области медицины, учрежденный в 1932 году по инициативе М.
Горького.
В 1935 году Второй Всесоюзный съезд колхозников-ударников принял
новый Устав сельскохозяйственной артели, в следствии чего возросло
количество сельских медицинских учреждений и здравпунктов. В селах
появились колхозные родильные дома.
В июле 1936 года как союзно-республиканское учреждение создан
Народный комиссариат здравоохранения. Первым наркомом здравоохранения
СССР стал Г.Н. Каминский - один из организаторов советского
здравоохранении, не являвшийся врачом, т.к. закончил только 2 курса
27
медицинского института, при этом он первый в мире приступил к созданию в
здравоохранении системы профилактики.
С 1939 года на предприятиях промышленности начали создаваться
медико-санитарные части для лечебно-профилактической и санитарно-
эпидемиологической работы.
В годы ВОВ приоритеты здравоохранения значительно
преобразовались. Основными целями были: медицинская помощь раненым и
массовые противоэпидемические мероприятия, охрана здоровья детей,
медицинское обслуживание тружеников тыла. Появилась целая сеть
эвакогоспиталей. Существовал четкий регламент поэтапного оказания
специализированной медицинской помощи с эвакуацией в профильные
госпитали по назначению.
Н.И. Пироговым создана доктрина военно-полевой медицины,
основанная не только на оказании медицинской помощи на фронте, но и на
эвакуации по назначению в специализированные госпитали. Эта доктрина
принесла удивительные плоды. В тяжелейших обстоятельствах военных
действий, удалось сохранить жизнь и вернуть в строй более 72% раненых.
В 1946 году народные комиссариаты здравоохранения СССР и РСФСР
преобразованы в министерства здравоохранения.
В 1950-е годы Академия медицинских наук стала высшим научным
медицинским учреждением страны. Разрабатываются и распространяются
хирургические методы лечения пороков сердца, завершается работа по
ликвидации малярии как массового заболевания.
В 1960-е годы была значительно модифицирована медицинская
помощь населению: появились центральные районные больницы (ЦРБ,
существующие по сей день) с отдельными специализированными
отделениями (кардиологическое, хирургическое, терапевтическое,
педиатрические и т.п.). Специализация медицинской помощи коснулась и
амбулаторно-поликлинических учреждений, при этом при попытке
расширения и специализации амбулаторной помощи зачастую необоснованно
28
разрушалась структура первичной медицинской помощи (колхозных
роддомов, фельдшерско-акушерских пунктов).
В 1970-е годы начали функционировать новые, отвечающие
современным требованиям амбулаторно-поликлинические учреждения на 500
и более посещений в смену, начато строительство крупных онкологических
диспансеров, больших комплексов многопрофильных больниц мощностью
1000 и более коек с отделениями реанимации.
Жителям сельских районов высококвалифицированную медицинскую
помощь стали оказывать центральные районные больницы.
Историческим периодом в развитии здравоохранения можно считать
принятие базисов законодательства о здравоохранении (1969), в которых были
сформулированы права и обязанности государственных органов,
общественных организаций и самих граждан в охране здоровья населения.
В начале 1980-х годов перед Министерством здравоохранения была
поставлена грандиозная цель – провести диспансеризацию всему населению
страны, но уже на начальных этапах реализации этой задачи, выяснилось, что
средства и силы для всеобщей диспансеризации недостаточны, а ее
эффективность завышена. При этом, на сегодняшний день, считаю
необходимым развивать диспансеризацию, внесением дополнительных видов
исследований, поднять уровень ответственности граждан за ее прохождение
т.к. это один из путей к здоровой нации и увеличению продолжительности
жизни.
Выступая на 19 Всесоюзной конференции КПСС в июле 1988 года
министр здравоохранения СССР Е.И. Чазов говорил: «Хочу сослаться на
прошлое, т.к. не стоит повторять его ошибки. Мы гордились системой охраны
здоровья народа, при этом умалчивая, насколько высок уровень детской
смертности. Хвалились, что больниц и врачей в нашей стране больше, чем в
какой - либо другой, умалчивая, что по средней продолжительности жизни
занимаем 35-е место в мире». Созревала целесообразность в модернизации
здравоохранения. Какие же необходимы реформы сейчас, учитывая, что в 2018
29
году Россия занимает лишь 110 место в мире, и это уже положительная
динамика, т.к. в 2016 году это было 116 место!
В развитии здравоохранения 1990-х заметны два периода: до и после
принятия закона РФ «О медицинском страховании граждан Российской
Федерации». Начальный период (1990-1993) слегка беспорядочен, что связано
с разрушением старой административно-командной системы.
Второй период реформ здравоохранения в 1990-х годов связан с
появлением закона РФ «О медицинском страховании граждан Российской
Федерации» (1993), который изменил условия обеспечения финансовыми и
материальными ресурсами, медицинскую помощь, положение, статус
здравоохранения и отношение к нему со стороны власти и населения.
Следующим шагом в формировании идеологии и нормативно-
правовой базы для модернизации здравоохранения стала «Концепция
развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации»,
которая была одобрена Постановлением Правительства РФ от 5 ноября 1997г.
№ 1387. Основная задача концепции — сохранить и улучшить здоровье
населения, минимизировать прямые и косвенные потери общества путем
снижения заболеваемости и смертности населения.
Позднее, Распоряжением Правительства РФ от 31 августа 2000г. №
1202-р была утверждена «Концепция охраны здоровья населения Российской
Федерации на период до 2005г.», которая была призвана развивать основные
положения, представленные в Концепции 1997г.
В перечисленных основополагающих документах приоритеты в охране
здоровья обоснованы проведением аналитики здоровья населения и работы
системы здравоохранения. Этому во многом способствовала работа
Национального НИИ общественного здоровья РАМН при подготовке
Государственного доклада о состоянии здоровья населения РФ. С 1992 года
ежегодно стал публиковаться Министерством здравоохранения РФ совместно
с Российской академией медицинских наук (РАМН).
30
На основе «Концепции развития здравоохранения и медицинской
науки в Российской Федерации» и «Концепции охраны здоровья населения
Российской Федерации на период до 2005 года были разработаны
федеральные целевые программы: «Предупреждение и борьба с
заболеваниями социального характера». «Профилактика и лечение
артериальной гипертонии в Российской Федерации». «Скорая медицинская
помощь», «Дети России», «Планирование семьи», «Безопасное материнство»
и пр.
Несмотря на положительные изменения состояния здоровья населения
и деятельности системы здравоохранения РФ, существовало и существует
много проблемных вопросов, которые касаются несоответствия обязательств
государства по предоставлению гражданам России бесплатной медицинской
помощи и реальными финансовыми ресурсами, выделяемыми на эти цели.
Прогрессирует коммерциализация государственного и муниципального
здравоохранения в связи с отсутствием эффективных действующих
механизмов государственного регулирования. Достаточно медленными
темпами происходит адаптация медицинских кадров к рыночным механизмам
мотивации труда.
Перед государством стоит задача по определению дальнейшего пути
развития здравоохранения РФ. Брать курс на усиление роли государства в
управлении и финансировании сферы охраны здравья, которое бы в полном
объеме обеспечивало исполнение конституционных прав граждан на
получение гарантированной бесплатной качественной медицинской помощи.
Либо противоположный – постепенное сокращение обязательств государства
по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и,
следовательно, увеличение доли частного сектора в медицине.
От этого выбора во многом зависит судьба Российской Федерации как
социального государства, политика которого должна ориентироваться на
создание условий, обеспечивающих достойное качество жизни граждан.
31
1.4. Нормативно - правовая база системы управления
здравоохранением
Правовое регулирование взаимоотношений между человеком и
обществом не могло обойти и систему здравоохранения, если обратиться к
историческим документам, можно увидеть некий процесс регулирования
оказания медицинской помощи наряду с ее возникновением.
В рабовладельческих государствах, когда сама медицинская
деятельность приравнивалась к сверхъестественным знаниям,
законодательные акты носили классовую направленность. Врачеватели в
Древнем Египте обязаны были руководствоваться в своей деятельности
основами «Священной книги», а в Древнем Риме были нормы медицинской и
фармацевтической практики, при нарушении которых врачей могли привлечь
к ответственности. Но все эти попытки установить регламентирующие
правила в этой отрасли, касались узкого круга проблем, были
фрагментарными, и в большинстве своем, направлены на соблюдение неких
этических правил профессии, которые не давали гарантий положительного
лечения и отсутствия неблагоприятных его последствий.
Соответственно, назревала необходимость создание таких норм и
правил, соблюдать которые требовалось бы принудительным путем на
государственном уровне. Постепенно начали появляться нормы,
регулирующие не только ответственность врачей, но и порядок доступа к
медицинской практике, формы организации медицинских учреждений и т. д.
Следует отметить, что наиболее прогрессивные законы, относительно
врачебной практики, появились при Петре I в Российской империи, он
приравнял профессиональные медицинские правонарушения к уголовным.
Кроме требований к профессиональной деятельности, они определяли и
личные качества врача. (Справка: Единый врачебный Устав появился в России
в 1857 году, и с дополнениями просуществовал до октября 1917 года).