24
направлены одновременно и на оптимизацию деятельности учреждений
здравоохранения, и на применение механизмов дифференциации в уровнях
оплаты труда медицинских и других работников с учетом специфики
отрасли. А она заключается в многообразии форм лечебной и иной
деятельности по охране здоровья населения и оказанию медицинской
помощи, лечебно-профилактических услуг. Разработка концепции до сих пор
не завершена.
34
По мнению ряда авторов, простое повышение уровня заработной платы
персоналу в государственном и муниципальном здравоохранении проблему
не решает. Необходимо выстраивать гибкую систему оплаты труда всех
работников медицинских учреждений. Ее базис - приоритетность
стимулирующей функции оплаты труда. Причем утверждается, что стимулы
— это не только лучшая зарплата за лучший труд, но и наказание за
нерадивый труд. С точки зрения стимулирующей функции заработной платы
медицинских работников, можно выделить и три основных системы оплаты
труда: стимулирующую, оценивающую, безразличную. Стимулирующей
системой авторы называют ту, при которой идет нацеливание работников на
достижение какого-то конкретного результата путем установления
зависимости (прямой или обратной, поощряющей или наказывающей)
оплаты труда от степени его достижения. Кроме того, при такой системе
можно влиять непосредственно и на результат. Однако в реальной жизни
трудно создать одну из приведенных выше форм (систем) оплаты труда в
чистом виде. Чаще всего применяется смешанный вариант (основная оплата -
безразличная; дополнительная - стимулирующая; премирование -
оценивающая).
35
В то же время считается, что стимулирующая система оплаты труда
представляет собой сложные, многоплановые и многоступенчатые
34
Вялков А.И. О задачах по реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в 2001 -
2005 годах и на период до 2005 года // Экономика здравоохранения. - 2001. № 4-5. - С. 5 - 9.
35
Кадыров Ф.Н., И.П. Петриков Медико-экономические проблемы здраво¬охранения на современном этапе
/ СПб: «Ривьера», 1995. - 347 с.
25
комплексы. В здравоохранении многое определяется тем, на каких условиях
функционирует само лечебно-профилактическое учреждение или его под-
разделение. В свое время большие надежды возлагались на медицинское
страхование, как форму, позволяющую повысить стимулирующую роль
заработной платы. В определенной степени, действительно, система
обязательного медицинского страхования создала предпосылки для
необратимых преобразований в области организации труда медицинских
работников. Усилилась связь между оплатой труда и конечными
результатами деятельности персонала. Однако в полной мере медицинское
страхование чаяний медицинских работников на существенное улучшение их
материального положения не оправдала (Материалы Всероссийских
Пироговских съездов врачей).
Так же предложена организационная система управления
материальным поощрением в медицинской организации, основывающаяся на
построении классической модели организационного механизма управления,
который последовательно включает выбор цели, стратегии, принципов,
методов, организационных технологий, функций (универсальных и
специальных). По мнению этого автора, система управления материальным
поощрением должна стимулировать развитие персонала медицинской
организации в двух направлениях: 1-ое - это повышение уровня
профессионализма каждого специалиста; 2- ое - это повышение уровня
конкурентоспособности профессионала. Нельзя не согласиться с этой точкой
зрения. Предлагаются критерии интегральной оценки уровня квалификации:
уровень знаний, умений, навыков; уровень ориентаций на сотрудничество;
уровень внедрения инноваций; уровень исполнения профессионального
стандарта; уровень конечных результатов труда (также по интегральной
оценке). Уровень конкурентоспособности профессионала оценивается по
показателю интегрального качества жизни профессионала, включающего
такие составляющие, как: уровень жизни, уровень здоровья, уровень образо-
вания, уровень времени на активный отдых и сон, уровень деловой
26
нравственности, уровень согласия с общими принципами сотрудничества,
уровень ориентаций на сотрудничество, уровень индивидуальной культуры.
На основе учета перечисленных характеристик предлагалось применять две
категории элементов материального поощрения - «вознаграждения
универсальные» и «вознаграждения индивидуальные». Однако описанная
модель, на наш взгляд, не имеет четкой методологической проработки,
сложна для применения в практике.
36
Функциями подсистемы стимулирования труда медицинских
работников, являются - тарификация и нормирование труда; разработка
новых форм организации и оплаты труда; моральное и материальное
стимулирование труда; управление трудовой мотивацией. Но действующие
отраслевые нормативно-правовые документы по многим перечисленным
направлениям устарели и не соответствуют современным трудовым
отношениям.
37
Изменились требования межотраслевых документов по
безопасности труда, уровню технической оснащенности медицинских
учреждений. Пока отсутствует и единая отраслевая методика определения
размера доплат работникам с учетом специфики деятельности, которая
необходима для целей аттестации рабочих мест по условиям труда. В
результате, определение в учреждениях доплат за вредные условия труда все
еще осуществляется к окладам медицинских работников только за наличие
вредного и опасного фактора (факторов), но без учета конкретных условий
труда.
Существенно сдерживает решение проблемы обеспечения
безопасности труда, развитие службы охраны труда недостаточное
финансирование медицинских учреждений. В том числе, и в связи с
отсутствием до сих пор законодательных норм расходования средств на
36
Митронин В.Г. Материальное стимулирование результатов трудовой деятельности персонала
медицинской организации на основе профессионализма и конкурентоспособности // Главврач. — 2002. - №
2. — С. 8-13.
37
Мельников B.C., Новоселов В.П. Принципы построения системы управления персоналом государственного
судебно-медицинского экспертного учреждения // Вестник Межрегиональной Ассоциации
«Здравоохранение Сибири». - 1999. - № 1. - С.25-28.
27
финансирование таких мероприятий. Следствием чего является высокая
заболеваемость врачей, в том числе и профессионально обусловленная.
Исследованию проблем, связанных с заболеваемостью врачей и других
медицинских работников, посвятили свои работы многие авторы.
Методики объективной, комплексной оценки трудоемкой деятельности
врачей, с целью разработки принципов дифференцированной оплаты труда в
отечественной литературе (да и на практике) также пока представлены
крайне ограниченно. В определенной степени это связано с низкой
обеспеченностью рабочих мест врачей оргтехникой. По многим данным, она
составляет в среднем не более 30,0 % от норматива, что существенно влияет
на уровень организации работы врача.
В то же время разработка надежного и достоверного метода
количественной оценки затрат труда является основным условием системы
стимулирования, обеспечивающим соответствие размера вознаграждения
результатам индивидуальной трудовой деятельности.
38
Труд медицинских работников может быть охарактеризован такими
универсальными критериями, как объем, интенсивность, сложность,
качество, результативность и т.д. И подчеркивается, что для выравнивания
условий оценки деятельности врача целесообразно, чтобы все указанные
критерии были одинаково значимыми и не имели преимуществ один перед
другим.
Сейчас, когда во многих лечебно-профилактических учреждениях
страны предпринимаются попытки разработки и внедрения стимулирующих
систем оплаты труда, необходимо учитывать, что без учета сложности и
напряженности труда вряд ли возможна и объективная оценка степени
занятости врачебного персонала. Необходимость же последней
обуславливается тем, что различные виды работ имеют разную степень
38
Michie S., West M. A Managing people and performance: an evidence based framework applied to health
service organizations // International journal of management reviews. - Blackwell publishers. - 2004. - Vol. 5-6. - N
2. - P. 91-111.
28
сложности при одинаковом количественном выражении. Два врача,
выполняющих одинаковый количественный норматив, имеют различные по
тяжести задачи. Поэтому предлагается использовать для оценок сложности и
напряженности труда врачей, специально разработанные таблицы, в которых
представлены различные категории сложности поставленных задач и
коэффициенты оценки. На основе таблиц рассчитываются коэффициенты,
отражающие занятость врачей при осуществлении деятельности. Учитыва-
ются затраты рабочего времени, нагрузка на врачебную должность в день и
коэффициент нагрузки. Произведение коэффициента нагрузки и
коэффициента сложности выполняемой задачи, в конечном итоге, дает
индивидуальный (поправленный) коэффициент нагрузки, который затем
используется для анализа и соответствующего материального
стимулирования. Именно такой подход к развитию системы материального
стимулирования существенным образом сказывается на эффективности
функционирования ее самой.
39
Действительно, приоритетным для развития системы мотивации труда
персонала медицинских учреждений, может быть направление, связанное с
разработкой предложений, форм и методов по дифференцированной оплате
труда в зависимости от объема, сложности, качества лечения. Причем,
качество деятельности клинических структурно-функциональных под-
разделений медицинских учреждений, в первую очередь, оценивается по
таким параметрам, как качество диагностики, лечения, уровню
технологической дисциплины и профессиональной культуры персонала.
Дифференциация оплаты труда медицинских работников должна
находиться в зависимости от количества, сложности и качества лечения. Но
эти параметры, в свою очередь, должны определяться системой оценки
себестоимости лечения и показателями комплексного изучения трудовой
деятельности объекта здравоохранения: от отдельного работника до отрасли
39
Гайдаров Г.М., Смирнов С.Н., Кицул И.С., Абашин H.H., Панов С.Н. Дифференцированная оплата труда
медицинских работников стационаров в зависимости от объема и качества работы. — Москва: МЦФЭР,
2000. - 78 с.
29
в целом. Показателем объективной оценки деятельности врача является
интегральный коэффициент качества, который, в свою очередь, учитывает
такие параметры, как: квалификацию врача (рейтинг); ассистентскую
деятельность; степень сложности решаемых задач; качество выполняемых
мероприятий; нагрузку врача.
40
Еще раз стоит напомнить, что принципиально меняется отношение
медицинского персонала к работе, когда в системах материального
стимулирования главное внимание сосредотачивается на объективных
критериях оценки труда работников и гарантированности прямого
соответствия заработка каждого члена коллектива результатам работы.
Большую роль в оценке работы врачей играют профессионализм, развитие
принципа поощрения за более качественную работу. Но чтобы влиять
целенаправленно на качество и эффективность работы, необходимо
оценивать результаты всей медицинской деятельности. Отсутствие
мотивации и стимулов у заведующих подразделениями и врачей считают
одной из важнейших причин неэффективности внутреннего контроля
качества оказываемых услуг в медицинском учреждении.
41
В целом, эффективность мониторинга медицинской деятельности
персонала организации зависит от выполнения комплекса правил. В их
числе: регулярность, постоянный характер, комплексность,
целенаправленность, конкретизация предыдущего с целью выбора «точек
риска», активность субъектов управления, динамичность, тождественность
организации мониторинга, интегративность, преемственность,
обоснованность. Для исполнения этих правил необходимы базисные условия.
В том числе: характер взаимоотношений в системе «руководитель -
исполнитель», ценностные ориентации работников, ролевое место труда и
40
Комаров Н.В., В.А. Кислицын, Р.Н. Комаров, В.А. Терентьев, Экономические методы управления
деятельностью медицинского персонала // Здравоохранение. - 2003.-№ 9. - С. 47-51.
41
Голубева А.П., Боброва И.П. Экспертная оценка качества лечебно-диагностического процесса //
Здравоохранение. - 2004. - № 4. - С. 38-42.
30
целей организации в системе индивидуальных ценностей каждого работника,
тип морально-психологического климата в учреждении.
42
«Любой руководитель должен думать, прежде всего, о своем
коллективе, об условиях труда, основной составляющей которых является
заработная плата. И авторитет руководителя заключается, прежде всего, в
том, чтобы экономически и материально защитить свой коллектив.
Существенное увеличение объемов сумм, расходуемых на потребление
членами коллектива, является важнейшим мотивационным и регулирующим
фактором».
43
В последние годы, однако, все более усиливается противостояние
между врачами и специалистами по управлению. В определенной степени
это обусловлено тем, что врачи, работающие управленцами, особенно на
уровне среднего звена управления, не имеют достаточных знаний по теории
и практике управления. Ситуация усложнена и тем, что становится модным
настойчиво насаждать в управлении медицинскими коллективами различные
стандарты, в том числе — стандарты диагностики и лечения. Но «все стан-
дарты - это относительные, временные нормы действий, нуждающиеся в пе-
риодическом пересмотре, дополнениях. Стандарты исключают творческий
подход к решению проблемы.
Декларировать стандарт, как непререкаемую норму деятельности меди-
ков, ошибочно». Из-за игнорирования этого, в медицинских коллективах
стали нередкими конфликты, основанные на неадекватности оценок и
требований. Поэтому необходим всеобуч управленцев различного уровня,
предусматривающий овладение такими профессиональными вопросами
управления, как основы традиционного управления, финансовый анализ,
микро- и макроэкономический анализ, анализ принятия решений, стра-
тегическое планирование, медико-социальный менеджмент и др. Без этого на
42
Woodruff C. Targeted Rewards Increase Employer Motivation //Optometry - St. Louis. - 2003. - Vol. 74; PART 5. -
P. 325-326.
43
Потапов А.И. Интервью // Экономика здравоохранения. - 2001. - № 6 (55). -С. 5-9.
31
современном этапе невозможно построение и успешное развития системы
мотивации труда персонала в любом учреждении здравоохранения.
44
Совершенствованию управления персоналом и повышению его
квалификации, способствуют экономический анализ и оценка деятельности
каждого специалиста. Поэтому целесообразно практиковать такую форму
развития мотивационного процесса в учреждении, как постоянно
действующие школы-семинары по повышению квалификации врачей и
медсестринского персонала, в программах которых, особое внимание
уделяется экономическим проблемам здравоохранения и учреждения. И
развитие как моральных, так и материальных стимулов в медицинском
коллективе, по мнению этих авторов, должно базироваться на принципе
«соревновательности». Одной из эффективных форм реализации этого
принципа могут быть различные конкурсы на звания «Лучший по
профессии».
Проблема экономической мотивации медицинского персонала, с
переходом на казначейское исполнение бюджета в здравоохранении
приобрела еще более острый характер. Так, если прежде за счет вакантного
фонда у руководителя была возможность маневра для использования
сэкономленных средств на материальное стимулирование, то переход на
казначейское исполнение бюджета такую возможность исключил. Система
казначейского исполнения бюджета постепенно обрастает массой
бюрократических ограничений и требований, а отсутствие оперативности в
управлении финансами приводит к снижению эффективности работы
учреждения. В целях дальнейшего развития механизмов экономической
мотивации медицинского персонала, необходимо безотлагательно
осуществить дифференцированный подход и к тарифообразованию. И в
первую очередь, необходимо формировать более высокие (специальные)
тарифы за оказание высокотехнологичной медицинской помощи, а также
44
Лисицын Ю.П. Проблемы нормалогии в здравоохранении // Экономика здравоохранения. - 2003. - № 3
(72). - С. 5-7.
32
медицинской помощи социально уязвимым категориям населения
(пенсионерам, инвалидам, лицам, страдающим отдельными формами за-
болеваний и т.д.).
45
В настоящее время вследствие низкого уровня заработной платы у
медицинских работников, ухудшения условий труда и быта, социальной
незащищенности сложилась критическая ситуация в нашей отрасли с
трудовыми ресурсами, падает и авторитет работников. Поэтому предлагается
прежде всего активно использовать апробированные и доказавшие свою
эффективность методы материального и морального стимулирования
персонала медицинских учреждений. То есть, наряду с увеличением за-
работной платы для всех категорий медицинского персонала, -
предоставление дополнительных отпусков, льготные путевки в дома отдыха
и санатории, бесплатное лечение в престижных медицинских учреждениях;
обеспечение жильем в порядке очереди; предоставление временного
служебного жилья; предоставление широких возможностей для повышения
квалификации сотрудников.
46
В целях развития экономичных механизмов хозяйственной и лечебно-
профилактической деятельности было предложено в медицинских
учреждениях создавать фонды экономического стимулирования,
пополняемые за счет доходов, получаемых путем разницы между
нормативной и фактической стоимостью медицинской услуги. Такие фонды
должны бы состоять из 3-х частей: фонда материально-технической базы;
фонда социального развития; фонда индивидуального экономического
стимулирования. Распределение фонда индивидуального экономического
стимулирования предлагается осуществлять по коэффициенту трудового
участия, базовый коэффициент которого можно рассчитать в соответствии с
тарифной ставкой. Однако наиболее оптимальным вариантом оплаты труда
45
Адамян А.Т. Опыт работы по развитию стационарозамещающих технологий в Томской области //
Здравоохранение. - 2003. - № 11. - С.43-49
46
Морозов П.Н. Мнение главных врачей о современном состоянии и перспективах развития стационарной
помощи в РФ // Экономика здравоохранения. -2005.-№3(92).-С. 9-15.
33
медицинских работников в условиях рыночных отношений является
контрактная система. И с этим мнением авторов трудно не согласиться.
47
Однако на дополнительные выплаты направлялись средства,
полученные за счет сокращения коечного фонда и численности персонала,
что стало возможным путем пересмотра организации самого трудового
процесса и разработки новых нормативов по труду. За счет «сэкономленных»
таким путем средств единая тарифная сетка, регламентирующая заработок
медицинских работников, дополнялась системой материального
стимулирования с учетом качества и объема выполненной работы.
В качестве эффективного направления оптимизации деятельности
многопрофильного стационара и повышения трудовой мотивации
сотрудников также предлагают такую современную форму, как медико-
социальный маркетинг. Примечательной особенностью ее является целена-
правленность маркетинговых технологий на укрепление позиций
медицинского учреждения на развивающемся рынке медицинских услуг.
48
В этой связи весьма важной проблемой является региональная кадровая
политика, учитывающая специфику условий функционирования различных
медицинских учреждений. «При всей неодинаковости условий и положения
дел в отдельно взятых лечебно-профилактических учреждениях,
многообразии существующих стереотипов кадровой политики», «возможны
некоторые общие подходы, как к формированию стратегии кадровой
политики, так и ее проведению в жизнь применительно к каждому
учреждению».
49
Авторы предлагают такой формализованный вариант
кадровой политики, как свод обязательств, правил, рекомендаций и
методических указаний по работе с кадрами. В пакете документов, могут
быть документы, представляющие реализацию кадровой политики по многим
47
Паскаль A.B. Роль новых форм оплаты труда в процессе реформирования районного здравоохранения //
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2003. - № 6. - С. 23-25.
48
Кича Д.И., Фомина A.B., Ликстанов М.И. Роль медико-социального маркетинга в оптимизации
деятельности многопрофильного стационара // Пробл. соц. гигиены, здравоохр. и истории медицины. -
2003. - № 6. — С. 20-23.
49
Оков С.Б., Кошеутов Ю.В. Кадровая политика в отдельно взятом ЛПУ: практический опыт//
Здравоохранение. - 2003. - № 9. - С. 173-179.