34
реальной возможности предотвратить вред, что не снимает с него обязанности
действовать. Так, например, в определенных случаях врач обязан
прооперировать больного: даже если впоследствии будет установлено, что
предотвратить вред жизни или здоровью пациента таким образом
возможности не было вообще или она была утрачена, отказ от оказания
медицинской помощи может быть расценен как преступное бездействие.
Чаще всего в юридической литературе указывается (с определенными
вариациями) на два обязательных условия уголовной ответственности за
бездействие: а) лицо обязано действовать определенным образом и б) лицо
имеет реальную возможность поступать так, как требует от нее этот долг.
Методологически удачным является предложение О.И. Бойко «рассматривать
указанные требования как критерии бездействия - объективный и
субъективный соответственно»
40
.
Факторами, формирующими объективный критерий преступного
бездействия, специалисты почти единогласно признают требования законов,
подзаконных актов, а также профессиональные или служебные обязанности
лица. М.И. Бажанов добавляет сюда «трудовой договор (заведующий складом
обязан сохранять вверенное ему имущество в надлежащем состоянии),
различного рода родственные отношения (родители обязаны заботиться о
несовершеннолетних детях), предшествующее поведение лица (когда в
результате действий виновного создается опасное состояние для другого лица
и тот, кто поставил потерпевшего в это положение, обязан прийти ему на
помощь)»
41
.
К законам, требования которых учитываются при определении
объективного критерия преступной бездеятельности в медицине, в первую
очередь относятся «Основы законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан» от 22.07.1993. Они определяют правовые,
организационные, экономические и социальные основы охраны здоровья
40
Цит.по: Кунц Е.В. Отдельные аспекты проблемы ответственности медицинских работников // Вестник Российского нового
университета. Серия: Человек и общество. 2018. № 4. С. 7.
41
Там же. С.8.
35
граждан в РФ, регулируют общественные отношения в этой области. Их
положения конкретизируются в других законах Российской Федерации,
которые также могут быть использованы в указанном выше контексте (в
частности, в законах «О санитарно эпидемиологическом благополучии
населения», «О предупреждении распространения в Российской Федерации
заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-
инфекции)», «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ», «О
лекарственных средствах», «Об иммунопрофилактике инфекционных
болезней» и др.).
Таким критерием могут выступать и положения подзаконных
нормативных актов, регулирующих отношения в сфере медицинской
деятельности. Это, в частности, Постановления Правительства РФ «О порядке
признания граждан инвалидами», «О вредных и (или) опасных
производственных факторах и работах, при выполнении которых проводятся
предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и
порядке проведения этих осмотров (обследований)», Приказы Министерства
здравоохранения РФ «Об организации медицинской помощи», «Об
организации психологической и психиатрической помощи пострадавшим в
чрезвычайных ситуациях», утвержденное приказом Минздрава РФ;
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ «О
введении в действие санитарно-эпидемиологических правил» и др.
Требования к профессиональным обязанностям медицинского
работника как объективный критерий преступного бездействия в сфере
медицины могут быть закреплены не только в законах или подзаконных актах.
Важно обратить внимание, на то, что в области медицинской деятельности
выработаны методики лечения определенных заболеваний, которые
регулируются соответствующими общеобязательными стандартами
медицинской помощи больным при различных заболеваниях. В качестве
примера можно привести «Стандарт медицинской помощи больным
болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)»,
36
утвержденный Приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.07.2007 № 474;
«Стандарт медицинской помощи больным с переломами в области грудной
клетки, нижней части спины и таза», утвержденный Приказом
Минздравсоцразвития РФ от 09.08.2006 № 598; «Стандарт медицинской
помощи больным с глаукомой», утвержденный Приказом
Минздравсоцразвития РФ от 01.11.2005 № 657 и др.
42
Использование
стандартов (клинических протоколов) в практической деятельности врача
позволяет стандартизировать и унифицировать диагностику и лечение,
применять методики лечения с доказанной эффективностью, которые
снижают заболеваемость и смертность пациента. Это дает возможность
пациентам получать обоснованные диагностику и лечение, а врачам -
применять современные методики, основанные на научно-доказательных
началах
43
.
Некоторые рекомендации, высказанные на страницах юридической
литературы по содержанию обстоятельств, порождающих требования по
активному поведению, которые могут выступить в качестве объективного
критерия бездействия, достаточно сомнительны. Так, трудно согласиться с
предложением В. Питецкого признавать устную договоренность между
гражданами источником возникновения обязанностей, невыполнение которых
может повлечь уголовную ответственность за бездействие
44
. Хотя в
соответствии с положениями гражданского законодательства сделка между
физическими лицами действительно может быть совершена устно, однако
такую форму могут получать только сделки, которые полностью выполняются
сторонами в момент их совершения. Следовательно, в случае устной
договоренности граждан последующее бездействие лица уже не может иметь
42
Справочно-правовая система «Консультант Плюс», 2018 / [Электронный ресурс] Режим доступа: http://www.consultant.ru/ (дата
обращения - 16.12.2018).
43
Чеботарева Г.В., Подкорытова Л.Н. Объективные критерии преступного бездействия в сфере медицины // Ученые записки Крымского
федерального университета имени В.И. Вернадского. Юридические науки. 2016. Т. 2. № 3 (68). С. 136.
44
Питецкий В. «Деликты упущения» в уголовном праве: сущность, объективные и субъективные признаки//Уголовное право. 2007. № 1.
С.46.
37
никакого правового значения, в частности, рассматриваться как основание
уголовной ответственности
45
.
М.И. Загородников относил к источникам, которые обязывают лицо
действовать, также «естественно складывающиеся между людьми
отношения»
46
. В современной литературе можно встретить похожее мнение,
согласно которому «моральные нормы и правила поведения могут обязывать
лицо к действиям, невыполнение которых будет считаться преступной
бездеятельностью»
47
. Вопрос о возможности отнесения моральных, этических
норм в состав объективного критерия преступной бездеятельности особенно
актуален именно в плоскости проблем уголовной ответственности за
преступления в сфере медицины. Это вызвано тем, что моральные принципы
существенно влияли и влияют на отношения между медицинскими
учреждениями, врачами и гражданами (пациентами), свидетельством чего
является существование института особых норм поведения врача - врачебной
этики и медицинской деонтологии. Принципы профессионального поведения
медицинского работника во многих случаях не охвачены правовыми нормами,
а обусловлены требованиями врачебной этики и деонтологии
48
. Более того, до
недавнего времени почти все главные принципы медицинской этики (которые
осуждали убийство человека, подчеркивали обязательность соблюдения
тайны, предостерегали медиков от аморального использования знаний и
власти) находили отражение лишь в моральной традиции, основу которой
составляли клятва Гиппократа, христианская мораль, Декларация прав
человека.
Не отрицая в целом того, что морально-этические принципы играют
важную роль в механизме регулирования общественных отношений в сфере
медицинской деятельности, следует тем не менее подчеркнуть, что они не
45
Кунц Е.В. Отдельные аспекты проблемы ответственности медицинских работников // Вестник Российского нового университета.
Серия: Человек и общество. 2018. № 4. С. 9-10.
46
Цит.по: Курочкина А.И. Актуальные проблемы уголовной ответственности медицинских работников // Научно-практические
исследования. 2017. № 2 (2). С. 141.
47
Цит.по: Патрушев С.В. Проблемы уголовной ответственности медицинских работников // Актуальные вопросы образования и науки.
2017. № 2 (60). С. 50.
48
Голубовский В.Ю. Проблемы уголовной ответственности за профессиональные преступления медицинских работников // В сборнике:
Уголовная ответственность медицинских работников: вопросы теории и практики Сборник статей по материалам Всероссийского
научно-практического круглого стола. Под общей редакцией Е.Н. Рахмановой. 2017. С. 54.
38
могут рассматриваться как факторы, образующие объективный критерий
преступного бездействия. Как отмечает Н.Ф. Кузнецова, «нравственные
нормы возникают сначала в сознании определенных (передовых) слоев
общества и только затем внедряются в сознание всего народа, класса или
отдельного социального слоя»
49
. Поэтому, во- первых, трудно признать их
единственным для всех стандартом поведения, отклонения от которого можно
считать общественно опасным, а потому нельзя и привлекать к юридической
ответственности за несоблюдение их повелений. Во- вторых, как отмечается в
литературе, различные революционные изменения в области биологии и
развитие новых технологий в настоящее время угрожают разрушением
нравственных норм, которые казались такими прочными. В-третьих, вряд ли
возможно точно сформулировать такие (морально-этические) нормы в
соответствующем процессуальном акте (например, обвинительном
заключении).
Медицинская деятельность является одной из тех социальных сфер, в
которой «право должно идти по этике, а не этика по праву»
50
. Этические
нормы и правила тесно связаны с законодательством: некоторые из них
впоследствии трансформируются в правовые нормы и фиксируются в
нормативно-правовых актах, а некоторые продолжают влиять на
соответствующие общественные отношения непосредственно. Однако в
последнем случае они не получают общеобязательную силу. Итак,
возможность уголовной ответственности за бездействие в сфере медицины не
может обусловливаться несоблюдением медицинским работником одних
принципов морали, не зафиксированных в виде нормативных положений.
Отметим, что допущение медицинским работником дефекта в своей
профессиональной деятельности само по себе не является безусловным
основанием для привлечения медика к уголовной ответственности за
совершение ятрогенного преступления. С учетом формулировки
49
Цит.по: Курочкина А.И. Актуальные проблемы уголовной ответственности медицинских работников // Научно-практические
исследования. 2017. № 2 (2). С. 142-143.
50
Цит.по: Голубовский В.Ю. Проблемы уголовной ответственности за профессиональные преступления медицинских работников // В
сборнике: Уголовная ответственность медицинских работников: вопросы теории и практики Сборник статей по материалам
Всероссийского научно-практического круглого стола. Под общей редакцией Е.Н. Рахмановой. 2017. С. 54.
39
законодателем наиболее типичных для профессиональной медицинской
деятельности составов по типу материальных (ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ст. 124
УК РФ) важна оценка наступивших общественно-опасных последствий и
причинной связи между допущенным дефектом (дефектами) медицинской
помощи и фактически наступившими последствиями. Только при
установлении такой связи, мало того, отражающей прямую зависимость
последствий от дефекта, медицинское происшествие может быть признано
ятрогенным преступлением, влекущем обязательность привлечения виновного
медицинского работника к уголовной ответственности.
В производстве следственного отдела одного из районов Главного
следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по
городу Санкт-Петербургу (далее – ГСУ СК РФ по г. СПб) находилось
уголовное дело, возбужденное по признакам состава преступления,
предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, по факту причинения смерти
гражданину Х. по неосторожности, вследствие ненадлежащего исполнения
своих профессиональных обязанностей медицинским персоналом Санкт-
Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения
«Городская больница №Н» (далее – СПб ГБУЗ «ГБ №Н»).
Следствием установлено, что в СПб ГБУЗ «ГБ №Н» для получения
медицинской помощи поступил пациент Х. с диагнозом: «Холедохолитиаз
(камни в желчных протоках), осложненный механической желтухой». Через
день Х. в целях литоэкстракции (удаление камней) была проведена
хирургическая операция – эндоскопическая ретроградная
холангипанкреатография (далее – ЭРХПГ). В ходе проводимой ЭРХПГ было
выявлено наличие рубцового сужения большого дуоденального сосочка, что
потребовало от оперирующего хирурга принятия решения о продолжении
операции путем папиллосфинктеротомии, которое, согласно современной
практике производства данного вида оперативных вмешательств, может
повлечь вероятное осложнение в виде перфорации общего желчного протока
(холедоха), что и произошло.
40
После неудачно выполненного эндоскопического оперативного
вмешательства Х. переведен в отделение экстренной хирургии, где на
протяжении длительного времени врачами СПб ГБУЗ «ГБ №Н» проводились
многочисленные операции с целью сохранения его жизни. Несмотря на это
через 12 суток после допущенного недостатка (дефекта) медицинской помощи
наступила смерть Х. от непосредственной причины в виде полиорганной
недостаточности, вызванной сепсисом вследствие ферментативного
перитонита из-за ятрогенной перфорации забрюшинной части холедоха. По
данному случаю было проведено две комиссионные судебно-медицинские
экспертизы, на первый взгляд противоречащие друг другу.
Согласно заключению комиссии судебно-медицинских экспертов
региона, в котором было возбуждено уголовное дело, при проведении ЭРХПГ
произошло повреждение стенки общего желчного протока пациента Х., что
является хирургическим (эндоскопическим) дефектом оказания медицинской
помощи. Этот дефект состоит в прямой причинно-следственной связи с
наступившей смертью Х. Между общим состоянием организма, вызванным
септическим шоком, полиорганной недостаточностью и наступившей
остановкой сердца (смертью), имеется прямая причинно-следственная связь.
Из других значимых обстоятельств настоящая комиссия экспертов установила
лишь, что какие-либо иные дефекты оказания медицинской помощи,
состоящие в прямой причинной связи со смертью Х., допущены не были.
Выводы данного заключения потребовали проверки и подтверждения
изложенных в них положений. В связи с этим для реализации возможности
сопоставления однородных доказательств (заключений судебных экспертов) с
целью установления объективной истины по делу и решения ряда новых
возникших вопросов была назначена дополнительная комиссионная судебно-
медицинская экспертиза экспертам другого региона.
Согласно заключению данной комиссионной судебно-медицинской
экспертизы смерть Х. наступила от заболевания: желчнокаменной болезни
желчного пузыря и общего желчного протока (холедоха), осложнившейся
41
гнойным воспалением и интраоперационным повреждением забрюшинной
части холедоха, некрозом забрюшинной клетчатки в сочетании с острым
послеоперационным панкреатитом и последующим панкреонекрозом,
развитием сепсиса, что обусловило полиорганную недостаточность и
наступление смерти от острой сердечной недостаточности. Кроме того,
согласно указанному заключению, медицинская помощь в СПб ГБУЗ «ГБ
№Н» была оказана Х. правильно, дефекты медицинской помощи отсутствуют.
Операция ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией проведена технически верно
51
.
Таким образом, у следствия появились неустранимые противоречия,
потребовавшие производства судебно-медицинского экспертного
исследования собственными экспертными силами ГСУ СК РФ по г. СПб (с
частичным задействованием внешнего специалиста на безвозмездной основе),
которое было назначено согласно установленному порядку
52
с
предоставлением двух заключений ранее проведенных комиссионных
судебно-медицинских экспертиз, а также гистологических микропрепаратов
секционного исследования трупа Х. на трех стеклах. Указанные
гистологические микропрепараты исследованы с помощью микроскопа
«LEICA DM 2000 LED» при увеличении ок. – 10×; об. – 5×, 10×, 20×, 40×.
Получены следующие микроскопические данные: «...Аутолитические
изменения тканей внутренних органов различной степени выраженности.
Признаки отека легких со слабо выраженной тенденцией к формированию
гиалиновых мембран, признаки фибринозно-гнойного перитонита…».
Данное судебно-гистологическое заключение подтвердило
непосредственную причину смерти в виде полиорганной недостаточности,
реализовавшейся по следующей прямой причинно-следственной
(патогенетической) цепи: Перфорация забрюшинной части холедоха пациента
51
Кузнецов С.В. Случай ненадлежащего оказания медицинской помощи с обстоятельствами, исключающими преступность деяния //
Медицинское право: теория и практика. 2018. Т. 4. № 1 (7). С. 86.
52
Кузнецов С.В. Порядок организации и методика проведения судебно-медицинских экспертиз профессиональных правонарушений
медицинских работников // Медицинское право: теория и практика. М.: Национальный институт медицинского права. 2017. Т. 3. №2 (6).
С.193; Кузнецов С.В., Кузнецова А.А., Котков Д.В. Порядок проведения судебно-гистологических исследований по операционно-
биопсийному и секционному материалу собственными экспертными силами Главного следственного управления Следственного
комитета Российской Федерации по городу Санкт-Петербургу // Актуальные вопросы фундаментальной, экспериментальной и
клинической морфологии: материалы Всероссийской конференции молодых специалистов. Рязань. 2017. С. 154-155.
42
Х. в период проведения в СПб ГБУЗ «ГБ №Н» лечебно-диагностической
операции (ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией) → ферментативный перитонит
→ сепсис → полиорганная недостаточность → смерть.
В результате судебно-медицинской оценки двух заключений ранее
выполненных комиссионных судебно-медицинских экспертиз было
установлено, что последним этапом в этиопатогенезе реализовавшегося
исхода, когда надлежащее медицинское воздействие достоверно исключало
бы (если не рассматривать атипичные случаи) наступление данного исхода,
был момент недопущения перфорации забрюшинной части холедоха в период
проведения в СПб ГБУЗ «ГБ №Н» ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией в целях
литоэкстракции. Иными словами, недопущение вышеуказанной перфорации
исключало бы возникновение реализовавшегося смертельного исхода по
приведенному выше механизму развития.
Особое внимание было обращено на то, что в ходе проводимой ЭРХПГ
было выявлено наличие рубцового сужения большого дуоденального сосочка,
потребовавшее от оперирующего хирурга принятия решения о продолжении
эндоскопической операции путем его предрассечения, которое, согласно
современной мировой практике производства данного вида оперативных
вмешательств, может повлечь вероятное осложнение в виде перфорации
холедоха. Данное осложнение относится к наиболее частым и по различным
литературным данным его частота встречаемости в среднем колеблется в
районе 0,5% всех случаев ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией
53
. Решение о
продолжении ЭРХПГ путем предрассечения большого дуоденального сосочка
было обоснованным, так как в ходе операции было подтверждено наличие у Х.
хронического воспаления желчного пузыря с наличием в нем конкрементов
(калькулезный холецистит), камней в желчных протоках (холедохолитиаз) и
гнойного воспаления желчевыводящих путей (гнойный холангит). Поэтому
закономерным исходом не проведения дальнейшего хирургического
вмешательства неизбежно явилась бы смерть от гнойно-некротических
53
Сергеев Ю.Д. Ненадлежащее оказание медицинской помощи и пути ее профилактики – сверхактуальная научно-практическая проблема
// Медицинское право. Федеральный научно-практический журнал. М.: ИГ Юрист, 2016. №2 (66). С. 3.
43
осложнений, причем избежать этих последствий действиями, не связанными с
риском, не представлялось возможным. Иначе говоря, риск возникновения
неблагоприятных последствий проводимого медицинского вмешательства
достоверно был значительно ниже риска последствий его не проведения. При
всем этом оперирующий хирург должен был предпринять все возможные
меры к недопущению события риска (сведений, свидетельствующих о
противоположном, в представленных материалах выявлено не было).
При соблюдении данных условий имеются исчерпывающие
медицинские признаки обоснованного риска, что, в соответствии со ст. 41 УК
РФ, является обстоятельством, исключающим преступность деяния.
Дальнейшее лечение возникшего осложнения в виде перфорации общего
желчного протока (холедоха) в СПб ГБУЗ «ГБ №Н» не имело значимых
недостатков (дефектов) медицинской помощи. Неэффективность
последующих этапов медицинской помощи в СПб ГБУЗ «ГБ №Н» была
обусловлена объективными причинами: тяжелым соматическим статусом,
сопутствующей патологией, объемом перенесенной операции и течением
послеоперационного периода. Иными словами, в указанных условиях, а также
с учетом допущенного дефекта любое проводимое лечение уже достоверно не
исключало наступление реализовавшегося исхода.
Таким образом, проведенным судебно-медицинским экспертным
исследованием установлено отсутствие неустранимых противоречий в двух
заключениях ранее выполненных комиссионных судебно-медицинских
экспертиз:
· подтверждена прямая причинно-следственная связь, установленная в
заключении комиссии судебно-медицинских экспертов региона, в котором
было возбуждено уголовное дело;
· разъяснены (уточнены) медицинские признаки обстоятельств,
исключающих преступность деяния, на основании которых в заключении
комиссии судебно-медицинских экспертов другого региона обосновывается
отсутствие значимых дефектов оказания медицинской помощи.